医院感染暴发报告表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医院感染暴发报告表初次    订正A1 开始时间：     年   月    日          *至     年   月    日         A2 发生地点：              医院（妇幼保健院）         病房（病区）A3 感染初步诊断：                   ；*医院感染诊断：                    A4 可能病原体：                    ； *医院感染病原体：                   A5 累计患者数：      例， *感染患者数：     例 A6 患者感染预后情况：痊愈    例，正在治疗    例，病危    例，死亡     例A7可能传播途径：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接触传播（ ）、血液体液（ ）、医疗器械（侵入性操作）（ ）、不明（ ）；   *传播途径：                A8 可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。*感染源：                A9 感染患者主要相同临床症状：                                             A10 医院环境卫生学主要监测结果：                                          A11 感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：                   A12 感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：                                                    A13 暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：报告单位：                填表人：       报告日期：            联系人电话（手机）：详细通讯地址与邮政编码： 填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。专心-专注-专业