临床麻醉学重点笔记(共8页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上临床麻醉学第一章 绪论第一节 麻醉学的范畴一 、 概念：麻醉原意是指用药物或其它方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。而麻醉学是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科二 现代麻醉学已不仅局限于手术期间的麻醉，还包括重症监护，急救复苏，疼痛治疗等方面。第二节 麻醉学发展史一 古代临床麻醉的发展1 针刺镇痛治病可追溯到石器时代：砭石，骨针，竹针。2 春秋战国，记载了针刺治疗头痛，牙痛，关节痛等。（见内经）3 东汉末年，华佗用酒冲服麻沸散，全麻进行剖腹手术。4 之后各朝代的麻醉药：洋金花，草乌子，大麻，曼佗罗等。5 国外古人：阿片罂粟，古柯叶，酒精等麻醉进行外科手术。二 、 现代麻醉学的开始和发展1、 1844年，N2O应用于临床拔牙的麻醉1846年10月16日，施行乙醚吸入麻醉。1847年，乙醚用于产科。用氯仿麻醉为当时英国女王顺利产一王子。1884年，Koller将局麻药可卡因（Cocain）用于临床。其后，1905年普鲁卡因合成使用。然后，丁卡因，利多卡因，布比卡因，罗哌卡因相继面世。2、静脉麻醉药：最早是硫贲妥钠（1934年）。其后有氯胺酮，异丙酚等。然后镇静、镇痛药的应用：芬太尼，度冷丁，苯二氮卓类。3、肌松药用于解决全麻中肌肉不松弛的问题。最早是箭毒（1942年，南美洲）。其后有琥珀胆碱，维库溴铵，阿曲库铵。4、80年代后的麻醉突出了麻醉监测和麻醉安全问题。 美国麻醉学会（ASA）提出的麻醉中的5个基本监测手段：1） 体温 （2） 心电图 （3） 动静脉血压 （4） 脉搏氧饱和度 （5） 呼气末CO2分压。此外，还有肌松药的监测。第三节 麻醉学专业的任务和范围一 、 临床麻醉：消除术痛，保证安全，监控。 二 、 急救复苏：术中紧急，临床急诊，突法意外灾害。三 、 重症监测治疗：ICU，PACU。四 、疼痛治疗：疼痛门诊，治疗室。五 、 其他任务：因医院规模和设置而定。 第四节 麻醉的分类一 、 麻醉方法的分类1 、全麻：将麻醉药通过吸入、静脉或肌肉、直肠灌注进入体内，使中枢神经系统抑制者称全身麻醉。（1）吸入麻醉 （2）静脉麻醉 （3）肌注 （4）直肠灌注2 、 局麻：使麻醉药通过注射使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢阻滞者称为局部麻醉。（1）蛛网膜下腔阻滞 2）硬脊膜外腔阻滞 （3）区域阻滞或神经节阻滞 （4）局部浸润麻醉 （5）表面麻醉二 、亚麻醉学科分类就是麻醉学各论：心脏手术麻醉，小儿麻醉，创伤外科麻醉等 第二章 麻醉前准备和麻醉前用药第一节 麻醉前准备一 掌握病情（一）麻醉前必须诊视病人，包括以下几项：1 、了解病史：亲自体检（不能完全依赖病历），了解继往史，手术史，用药史。2 、体检：着重了解心，肺，肝，肾和CNS的功能。3 、参照化验结果和其它特殊检查，了解重要脏器功能。4 、对病人耐受麻醉和手术的能力作出恰当的估计。（二）根据病人病情和体检参考美国麻醉医师学会（ASA）标准将病人分5类：第一类（）：病人心，肺，肝，肾和CNS功能正常，发育，营养良好，能耐受麻醉和手术。死亡率：1/万）第二类（）：病人重要器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受无大碍。 （死亡率：1/万）第三类（）：病人重要器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术有顾虑。 （死亡率：28/万）第四类（）：病人重要器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术有危险。 （死亡率：84/万）第五类（）：病人病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险。 （死亡率：155/万）二 、 病人体格及精神方面的准备麻醉和手术都可能是干扰病人生理、内稳态及创伤的过程。因此，为了提高麻醉手术的安全性，减少麻醉并发症，必须做好麻醉前准备工作，让病人以最佳（不一定完全正常）身、心状态接受麻醉和手术。 （一）心理的准备：为消除病人对麻醉的顾虑、恐惧及紧张情绪，访视时应向其简介麻醉方案及安全措施，取得其信任，使能相互配合。 （二）全身的准备：因尽可能纠正各种全身性紊乱如营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱、贫血、凝血异常、内分泌紊乱等。 （三）器官及系统功能的准备 1 心血管系统：（1）控制心衰、改善心功；（2）控制高血压；（3）纠正休克或低血容量；（4）心梗病人半年内不宜行择期手术；等。 2 呼吸系统：（1）控制呼吸道感染；（2）长期吸烟者，术前须禁吸两周以上，并抗感染治疗；（3）呼吸功能不全者，应尽力改善；等。 3 消化系统：（1）为避免呕吐误吸，成人择期手术麻醉前应禁食12小时，禁饮4小时；小儿4-8小时禁食（奶），2-3小时禁水；（2）急症并饱胃者，若须全麻，宜选气管内插管等。4 泌尿系统：（1）危重病人、重大及长时间手术，应留置尿管；（2）改善肾功能等。 5 其他：（1）小儿有高热的，应将体温降至38.5；（2）使用三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制药的，宜停药2-3周再行手术等。三 麻醉选择 （一）麻醉选择的根据及决定因素主要有：1 手术病种；2 手术方法和长短；3 年龄；4 客观条件；5 传统习惯；6 麻醉经验；7 手术对麻醉的特殊要求；8 病人的意愿等。 （二）原则应为：简便，安全有效，符合条件、习惯及麻醉者的经验。四 麻醉设备及药品的准备和检查 （一）气源：1 中心供气：氧气管道为兰色；笑气为灰色；压缩空气为黄色；另有相应的安全“母子”接口。 2 高压气瓶：高压氧气瓶为兰色；笑气瓶为灰色；氧气瓶压力的高低代表氧气的含量。（二）麻醉机： 为确保麻醉机正常运行，应注意： 1 麻醉机与气源是否正确连接？ 2 麻醉机系统是否漏气（漏气试验）？ 3 气流表是否运行正常？快速充气开关是否灵活？ 4 麻醉呼吸机、监护和报警装置能否正常工作？ 5 钠石灰钠石灰是否有效或需要更新？ 6挥发器内是否正确装入麻醉剂？ （三）监测仪的检查 （四）麻醉器械及药品的检查：不同的麻醉方法，所需的器械及药品可不同。但用前均需检查是否齐备和性能良好。 （五）急救器械及药品的检查：为能及时处理麻醉手术中可能出现的紧急情况，应常规准备并检查急救器械及药品是否齐备和性能良好。第二节 麻醉前用药 一 目的和意义：消除紧张、焦虑、恐惧，缓解术前疼痛，从而达到使病人易于合作，消除不良反射，使麻醉过程更加平稳的目的。 二 种类、作用及方法 1 苯二氮卓类（Benzodiazepines）：具镇静、催眠、抗焦虑及中枢性肌松作用，并对局麻药毒性反应有一定防治作用。（1）安定（Diazepam）：0.10.3mg/Kg，手术前晚入眠时口服；麻前1hr口服或肌注。（2）咪达唑仑（Midazolam）：0.050.1mg/Kg，麻前半小时肌注。 2 催眠药（Barbiturates）：具镇静、催眠、抗惊厥及防治局麻药毒性反应的作用。常用苯巴比妥钠（Phenobarbital）：13mg/Kg，麻前30min肌注。 3、阿片类镇痛药（Opioids）：具镇静镇痛作用。能增强麻醉效果，减少全麻药用量等。（1）吗啡（Morphine）：0.1mg/Kg，麻前1hr口服或肌注。（2）哌替啶(Pethidine)：0.61.2mg/Kg，麻前1hr口服或肌注。（3）美沙酮（Methadon）：0.035mg/Kg，麻前半小时肌注。 4、 神经安定镇痛药（Neuroleptics）：具镇静、安定、抗焦虑、制吐、抗过敏等作用。常与阿片类镇痛药合用。（1）氟哌啶（Droperidol）：2.55mg，与芬太尼合用(Innovar)，麻前1hr肌注。（2）异丙嗪（Promethazine）：2550mg(与哌替啶合用：杜非)，麻前1hr肌注。5、 抗胆碱能药（Anticholinergics）：具松弛平滑肌，抑制腺体分泌，抑制迷走神经反射的作用。（1）阿托品（Atropine）：0.010.02mg/Kg，麻前30min肌注。（2）东莨菪碱（Scopolamine）：0.0050.01mg/Kg，麻前30min肌注。6、 H2-组胺受体拮抗药：西咪替丁（Cimetidine）。三 、 注意事项 1 一般情况差、年老、体弱、恶病质、甲减等，镇静、催眠、镇痛药应减量； 2 呼功不全、颅内高压、临产妇等，禁用阿片类镇痛药； 3 年轻、体壮、异常紧张、甲亢等，应增量； 4 心动过速、甲亢、高热等，不宜或少用抗胆碱能药，必要时以东莨菪碱为宜。另外：入室后的复核 入室后，应复核病人的姓名、年龄、体重、病种、手术、住院号、禁食情况，以及胃管及尿管的通常情况、义齿是否取出等。麻醉期间病人监测与输液第一节 麻醉期间病人监测一 循环监测1 脉搏监测：手指触桡A，股A，颈A，颞浅A。2 间接动脉压监测：（1）血压计+听诊器 （2）电子血压计：方便，但不准确休克时测不出。 （3）多普勒超声测压计：用于婴幼儿。3 直接动脉压监测：穿刺将导管置入周围动脉，接上换能器即可测血压，结果准确，可显示瞬时血压变化。但有创，会发生动脉栓塞。主要用于心血管手术，需控制性降压的手术，如：嗜铬细胞瘤手术。或危重病人。常用的周围动脉:左桡,足背,股,肱,腋动脉 4 CVP监测：CVP：是上腔静脉或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力，主要反映右心室前负荷。（不能反映左心功能，5-12cmH2O）常用的静脉:颈内,锁骨下,股,颈外,大隐静脉。5 肺毛细血管楔压（PCWP）：方法是将漂浮导管（Swan-Ganz导管）经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内充气，导管随血流漂浮前进，经右心室，肺动脉，直接嵌入肺动脉的小分支，此处测压即PCWP。反映左室前负荷。6 心电图监测：心律失常，传导阻滞，心肌缺血。但不能反映心排和血动。二 呼吸监测1 通气量监测：用肺量计或呼吸监测仪监测潮气量和分钟通气量。2 呼气末CO2分压监测：基本反映PaCO2。3 无创性动脉血氧饱和度监测：方便，与脉搏同时测。4 动脉血气分析：血气分析仪直接测定PaO2和PaCO2。三 其它监测1 尿量监测：留置导尿管，测定每小时尿量，直接反映肾灌注量。2 体温监测：用于全身降温和体外循环下手术，小儿麻醉，危重病人麻醉。常用中心体温测温部位：鼻咽部（脑温），食管（心脏温），直肠膀胱。3 神经肌肉阻滞监测4 特殊监测：（1）颅脑手术测颅内压。（2）糖尿病和胰岛细胞瘤病人监测血糖。（3）体外循环监测凝血功能指标和血清钾。第二节 麻醉期间的输血输液一、目的及意义 （一）输液的目的：1、维持和供应机体生理所需水、电解质以及能量；2、补充丢失、转移或隔离的细胞外液；3、纠正低血容量和电解质、酸碱失衡；4、维持血管壁张力和血流动力学稳定；等。 （二）输血的目的：1、纠正贫血及血容量的丢失；2、提高血液的携氧能力；3、改善微循环；4、补充血液的胶体成分、凝血因子；5、提高机体的免疫力；等。 （三）使用血浆代用品的目的：以维持有效循环血容量、降低血液黏滞度和改善组织灌注为主。 （四）输血液代用品的目的：血液代用品具有一定携氧能力，可在血荒是临时替代血液。 （五）输血输液的意义：维持血流动力学及机体内环境稳定，维护组织器官的正常功能。 二、血液正常值与每日最少需要量 （一）血液： 血容量：75-80 ml/Kg。 血细胞压积：40-50 %。 （二）血液生化：Na 135-145 mEq/L。 K 3.5-5.5 mEq/L。 （三）正常成人每日需要量：1、水2500-3000ml。 2、钠77-102mEq（氯化钠4.5-6g）。 3、钾52-78 mEq（氯化钾4-6g）。 4、热量25卡/Kg（卧床）。 三、常用输液输血制品及其主要用途 （一）液体（晶体、胶体） 1、晶体液：（1）生理盐液（2）林格氏液（3）乳酸林格液（4）碳酸氢钠 （5）氯化钾 （6）钙制剂（7）镁制剂（8）葡萄糖液（9）高张液体2、血液制品：（1）全血（2）浓缩血球（3）浓缩血小板（4）新鲜冰冻血浆（5）血浆凝血因子制品（7）白细胞制品如浓缩粒细胞。（8）自体输血3、胶体液或血浆代用品 4、血液代用品 四、输血的进展 （一）限制输血适应症，尽可能实现无输血手术，这不仅可避免输血的并发症，也是近年来推广开展微创手术的必然结果和要求。 （二）提倡成分输血，有针对性的补充，减少并发症，更有效的利用血液制品。 （三）提倡使用去白细胞血液制品。不仅可减少免疫性并发症，还可减轻对受体免疫系统的抑制、器官移植后的排斥反应，以及组织器官的缺血/再灌注损伤。 （四）提倡自体输血（及血液稀释），以及自体血液回收。 （五）如无明确指征，即使大量输血后，也不提倡常规使用钙剂和碳酸氢钠。 （六）血液中不应随意添加药物。 五、麻醉手术中输液输血的基本原则、适应症、注意事项和方法 （一）基本原则：纠正紊乱或失常，维持平衡，注意避免新的（医源性）紊乱。 （二）适应症：维持生理需要；各种水、电解质、酸碱平衡失常；各种原因引起的低容量血症或休克；贫血、凝血机能异常、低蛋白血症及营养不良；等等。 （三）注意事项：合理选择输入种类及方式；掌握好输入的速率、容量和时机；注意查对、过滤及无菌操作；血液制品中不应加入任何药物；密切观察和监测。 （四）方法：1、按输入途径可分为（1）静脉，最常用；（2）动脉，可用于快速扩容（需加压），如CPB；（3）腹腔内，较少用；（4）骨髓内，可用于无法建立静脉通道的紧急情况时。2、按方式或手段又可分为（1）常压输入；（2）加压输入，可提高输入速率；（3）点滴输入；和（4）泵注，可控性强，输入可靠而安全。特别适用于小儿及需精确输入的病人，以及液体作为特殊药物载体时。 六、失液、失血以及补充量的评估 （一）失液、失血的评估： 1、体液丢失的因素：（1）胃肠道丢失如：呕吐、腹泻、胃肠道瘘及胃肠引流等。（2）肾丢失如利尿、慢性肾功衰竭、肾上腺功能不足等。（3）皮肤丢失如烧伤、发汗、蒸发。（4）第三间隙丢失（非功能性细胞外液）如胸水、腹水、胃肠道积液及间质水肿。（5）呼吸道蒸发。（6）外伤及手术创面的丢失。（7）禁食。 2、术前及术中的失血：包括体外及体内丢失如创伤和手术。（1）术中失血量（ml）=吸引器中的血量+纱布计数法或称重法所得失血量。（2）最大允许失血量（MABL）（ml）=体重（Kg）×70（ml）×(术前Ht-允许Ht)÷术前Ht。 3、与麻醉作用有关的相对低血容量血症。 （二）丢失或欠缺量的补充：一般情况下，补液速率为：成人1.5ml/Kg/h；儿童3ml/Kg/h；婴儿6ml/Kg/h。 1、体液丢失可用晶体液补充，伴有蛋白质丢失的，可补充血浆、血浆代用品或白蛋白。 2、第三间隙丢失的补充可按以下方法计算：（1）轻度创伤：4ml/Kg/h；（2）中度创伤：6ml/Kg/h；（3）重度创伤：8ml/Kg/h。 3、与麻醉作用有关的相对低血容量血症，可采用晶体液作预防性扩容。 4、创面丢失的水分，可按0.8-1.2ml/Kg/h，用晶体液予以补充。 5、术中失血如<血容量（WT×75）的20%，或Ht不小于30%，或不超过最大允许失血量，可用晶体液（1：3）或代血浆予以补充。否则，应输血。对于婴幼儿，应失1ml补1ml。 七、输液输血期间的观察与监测 应密切观察输入情况，如通道是否畅通，速度是否适当，有无不良反应。必要时，应对水、电解质、酸碱平衡状态进行监测，包括生命体征、 血液、CVP或PCWP、动脉血气等。其目的在于及早发现不良反应或并发症，以及指导输血、输液治疗。 八、自体输血的意义及自体血采集和回收的方法 （一）意义：节约血源；有效避免输入异体血或血制品的并发症及不良反应；降低医疗成本，减轻病人的经济负担；对属于Jehovahs witness 的病人，因其常拒绝输血，甚至血液制品。因此，自体输血及血液回收常常是其术中输血的唯一来源。此外，自体血采集后的血液稀释可降低血液粘滞度，加快血液流动，改善组织灌注。 （二）适应症：1、病人属少见、罕见血型；2、红细胞增多症；3、严重内出血；4、病人属于Jehovahs witness；5、Hb浓度应在140g/L以上。贫血、体弱、衰竭、重要脏器功能障碍等病人应属禁忌症。 （三）自体血采集的方法：1、术前多次采集，一次/5-7天，300-500ml/次，可采集3-5次。2、麻醉后手术前采集，500-1000ml。3、术中采集，如CPB开始前，300-1500ml。 （四）血液回收的方法：利用专门的血液回收装置（Cellsaver）将体腔内出血、CPB后的机血以及术野大量失血回收、洗涤、离心后回输。 （五）血液稀释：采集自体血前或同时，须输入一定量的晶体液或/和胶体液，以补充血液丢失造成的容量不足。采血与补液的比例约为1ml1-3ml。 九、输液输血并发症及其防治 （一）电解质、酸碱平衡紊乱：1、枸橼酸中毒及低钙血症；2、高钾血症；3、代谢性酸、碱中毒；等。 （二）体液负荷过重及低渗血症：输入过多水分所致。 （三）凝血机能降低：1、稀释性；2、低钙；3、低体温；4、输入过量代血浆。 （四）免疫性并发症（或输血反应）：1、红细胞不合及溶血反应；2、白细胞不合：（1）非溶血性发热反应；（2）肺部浸润；（3）器官移植后增强排斥反应；3、血小板不合及输血后紫癜；4、血浆相关性：（1）荨麻疹；（2）严重过敏反应如过敏性休克。 （五）免疫功能抑制：输血的这一作用有利于器官移植的病人，但对肿瘤病人可能不利。 （六）Hb氧离解曲线左移：2,3-DPG。 （七）传染及感染性并发症：1、输血后肝炎；2、HIV感染；（AIDS） 3、梅毒；4、疟疾；5、病原菌污染血、液引起的败血症；6、其它：人类T淋巴细胞白血病病毒I型(HTLV-I)；巨细胞病毒（CMV）；等。 （八）低体温：大量、快速输入冷的血、液，可导致体温下降，特别是在寒冷季节，严重时可导致心跳骤停,加温可防止。第四章 气管及支气管内插管第一节 气管插管前检查及麻醉一、术前检查及评估 目的在于检查呼吸道有无阻碍和困难气道，评估插管的难易。 1 头颈活动度：环枕关节及颈椎颈前曲后伸口、咽、喉三轴线。如后伸80度插管困难。 2 口齿情况：张口度2.5cm、门齿前突、小口、巨舌等插管困难。麻前应取下活动义齿。有无松动牙齿等。侯镜检时如松动牙脱落，应立即取出，以防误吸。 3 鼻、咽喉：拟行经鼻插管者，应了解鼻腔通畅程度及有无鼻损伤、出血、手术史等。咽喉有无肿大、炎症、占位病变等。 4 气管：有无受压、变窄及移位等。 二、插管前用具的准备 1 气管导管：（1）种类、结构、型号（ID、F）。（2）导管的选择应根据病人年龄、性别、体格、气管大小等来定。选定后，通常还需准备大一号及小一号导管各一根。（3）套囊是防漏装置，现多为高容低压套囊。 2 麻醉喉镜：（1）结构及组成镜柄、镜片（分大、中、小号，弯、直）及电池。（2）用途：显露声门。 3 其他：（1）纤支镜；（2）管芯；（3）衔接管；（4）牙垫；（5）插管钳；（6）喷雾器；（7）吸痰管两根；（8）润麻冻胶（利多卡因）。 三、插管前麻醉 除心跳停止等情况外，插管前，常需根据具体情况，实施一定的麻醉。 1 全麻诱导：（1）静脉内；（2）吸入或气管内。诱导期间应作充分的纯氧通气去氮。 2 局部表麻：常用于清醒插管。（1）用喷雾器将局麻药喷至口、鼻腔、舌背、咽喉、声门黏膜；（2）环甲膜穿刺，注入局麻药；（3）必要时，辅以强化或静脉复合。第二节 气管内插管一、适应症及优点 1 适用于各种全麻、呼吸治疗及心肺复苏等。但在病人有喉水肿、气道急性炎症等时，则禁忌气管内插管。 2 优点：（1）便于吸入麻醉；（2）便于对呼吸道的维护、控制和管理；（3）便于实施呼吸治疗。（4）减少气道死腔量；等。 二、经口明视气管插管法 即在直视下经口插入气管导管的方法。最常用、迅捷。 1 、头位：为使口、咽、喉三轴线重叠，应将病人头垫高约10cm，并取后伸位。 2 、喉镜检：使张口置入喉镜沿舌背向下显露悬雍垂进一步深入咽部可见会厌进一步深入达会厌谷并向上提喉镜显露声门。 3、插入导管：右手持管，对准声门，轻柔插入，直至套囊全进入声门或管端位于声门与隆突间的中点。确定进入后，置入牙垫，退出喉镜，连接麻醉机，使套囊充气，加压通气并听双肺呼吸音，以证明导管位置是否正确、是否漏气、通气情况是否良好等。若使用管芯辅助，一旦进入声门，立即拔去。 三、经鼻气管插管法 常用于经口明视气管插管困难、不宜或有禁忌等时。分明插和盲插。 1 、鼻腔的准备：用局麻药及缩血管药对双侧鼻腔进行准备，以减轻不适和出血，并常需环甲膜穿刺和喉气管表麻。2 、盲插：多在局部表麻及清醒状态下实施。右手持管，垂直插入鼻腔，过鼻后孔后进入鼻咽部，可闻（感觉）呼吸声（气流），调整头位，保持最大气流并推进。进入气管后多有呛咳。也可全麻下盲探，但应保持自主呼吸。 3 、明插：导管过鼻后孔、进入咽部后，用吼镜直接暴露声门，然后用插管钳夹持住导管，送入声门。 四、特殊插管法 纤支镜引导插管法：先作抗雾化及表面润滑处理，并通过选定导管。经鼻或经口插入，通过咽部，进入声门和气管。然后导管可沿纤镜插入，到位后将纤镜拔出。操作中可经吸引管行吸痰、给氧、高频通气。 第三节 支气管插管一、目的、适应症及优缺点 1 目的：将病肺与健肺分隔开，以防病变或分泌物等经支气管播散或引发急性呼吸道梗塞意外。 2 适应症：凡易发生上述情况或意外者。 3 优点：除可防止病变或分泌物等经支气管播散或引发急性呼吸道梗塞以外，还可控制病肺（术侧）的通气程度，甚至行单侧通气。 4 缺点：管腔较细，通气阻力较高。在病肺低通气或无通气期间，有低氧血症的危险。 二、单侧支气管内插管 主要指将导管插入健侧主支气管进行单肺通气（不能进行双肺通气），并将健肺与病肺分隔开。 1 、导管：细长，左、右导管尖端开口不同（后者凹向右后方）。 2 、插管：插管前听诊双肺呼吸音，供插管后对照。宜行气管内表麻。方法与气管内插管相似。插入后作气囊充气，连接麻醉机通气，听诊呼吸音，确定导管位置正确后予以固定。 三、双腔二囊导管插管 与单侧支气管插管不同，该法不仅可行单肺通气，还可行双肺通气，并可分别对双侧肺行吸痰。是最常采用的方法。 1 导管：主要有Carlens双腔管；White双腔管；Robertsshow双腔管。以后者最为常用。均有左、右之分。 2 插管：基本类似气管插管。插入后分别作支气管气囊和气管气囊充气，分别通气时听诊呼吸音，以确定导管位置。左、右吸痰管应分开，不得交叉使用 第四节 拔管术一般须待麻醉转浅（一期），甚至完全清醒后才能拔管。特殊情况下，为减少拔管时的咳嗽、喉痉挛、应激反应等，可在较深麻醉下（三期）拔管。拔管前，须吸尽气管内及口咽部分泌物。为避免缺氧，每次吸痰时间不宜超过30秒，并且，两次吸痰之间应有充分的时间，允许病人有足够的呼吸和氧合。拔除或更换双腔管前，应分别吸引左、右支气管。由于拔管可引起各种严重并发症，故应备有插管器具，以便在紧急情况下重新插管。 第五节 气管、支气管内插管的并发症一、插管时的并发症 1 牙齿及软组织的损伤：多为操作不当或粗暴所致。操作应规范、轻柔。 2 高血压及心动过速：系插管所致的应激反应，常为一过性。 3 心律失常：多与应急反应及神经反射有关，常为一过性。 4 颅内压增高：为一过性。必要时，可预先静注利多卡因和过度通气以防治。 5 、导管误入食管：多能及时被发现并纠正。判断要点：（1）仔细听诊双肺呼吸音；（2）通气时胸廓有无运动；（3）上腹有无膨隆或咕噜声；（4）EtCO2监测：有无正常的波形。 二、留置期间的并发症 1 、导管梗阻2、 导管脱出3、 误入支气管4 、呛咳5 、支气管痉挛6、 吸痰不当： 三、拔管时的并发症 1 、喉痉挛2、 误吸胃内容或异物堵塞3、 气管桅陷或塌闭： 四、拔管后的并发症 1、 咽炎、喉炎2、 喉水肿或声门下水肿3、 声带麻痹4 、勺状软骨脱臼5 、上颌窦炎6 、肺部感染7、 气管狭窄：全麻的基本概念第一节 全麻的诱导、维持与苏醒 一、全麻的诱导从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。1、静脉快速诱导2、吸入麻醉诱导3、保持自主呼吸诱导4、清醒插管后再作静脉快速诱导5、其他:肌注氯胺酮，粘膜芬太尼 二、全麻的维持 三、全麻的苏醒第二节 全麻深浅的判断及掌握全麻的基本概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。一 、全身麻醉的诱导吸入诱导法 静脉诱导法二 、全身麻醉的维持吸入麻醉药的维持 静脉麻醉药的维持 复合全身麻醉：全静脉复合麻醉，静吸复合麻醉三、全麻深浅的判断麻醉分期 呼吸循环眼征其他浅麻醉期不规则呛咳,气道阻力, 喉痉挛 血压心率 睫毛反射（）眼球运动（）眼睑反射（）流泪 吞咽反射（）出汗, 分泌物, 刺激时体动 手术麻醉期 规律, 气道阻力 血压稍低但稳定, 手术刺激无改变眼睑反射（）眼球固定中央 刺激时无体动黏膜分泌物消失 深麻醉期膈肌呼吸呼吸 血压 对光反射（）瞳孔散大 第六章 吸入麻醉吸入麻醉的概念：麻醉药经过呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人暂时意识丧失而致不感到周身疼痛，称为吸入麻醉。吸入麻醉的临床优势：与静脉麻醉药相比，可控性较强，是全身麻醉的主要方法，吸入麻醉药在药理学上差别很大，需要一定的麻醉装置。 第一节 吸入麻醉药的临床评价 临床评价吸入麻醉药主要从可控性、麻醉强度、对循环和呼吸的影响等面进行比较：1.吸入麻醉药可控性较静脉麻醉药为好。血/气分配系数2.麻醉强度：吸入麻醉药的麻醉强度与麻醉药的油/气分配系数有关。肺泡最小有效浓度（minimal alveolar concentration, MAC）指挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内达到50的病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。3.对心血管系统的抑制作用：所有强效吸入麻醉药都有减弱心肌收缩力的作用。 4.对呼吸的影响：所有较强效的吸入麻醉药都会引起药量相关的呼吸抑制。5.对运动中板的影响：吸入麻醉药具有肌肉松弛作用，而且易于调节控制，是其优点。安氟醚>氟烷>异氟醚、氟烷对子宫平滑肌松弛作用较强 6.对颅内压和EEG的影响：ICP升高 理想的吸入麻醉药要求如下：(1)不燃烧、爆炸；(2)在室温容易挥发；(3)麻醉强度大； (4)血中溶解度低，可控性好，诱导、苏醒快速； (5)体内代谢少；(6)不增加心肌的应急性，能与肾上腺素同用； (7)使肌肉松弛； (8)能够抑制过强的交感神经活动；(9)对呼吸道无刺激性，有支气管扩张作用；(10)对心肌无明显抑制；(11)不致脑血管扩张；(12)肝肾无毒性。第二节 常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法一、常用的吸入麻醉装置 麻醉装置使用的目的是为病人提供吸入麻醉，并能进行辅助和控制呼吸，使吸入麻醉过程安全、有效。麻醉装置包括以下各部件：气源、流量计、蒸发器、呼吸囊、呼吸螺纹管、无重复吸入活瓣、二氧化碳吸收器以及湿化器。二、 常用的吸入麻醉方法 按重复吸入程度和有无CO2吸收装置分1、开放：呼气无重复吸入、无CO2吸收装置2、半开放：呼气有少部分重复吸入、无CO2吸收装置3、半紧闭：呼气有部分重复吸入、有CO2吸收装置4、紧闭：呼气全部重复吸入、有CO2吸收 按麻醉 通气系统的分类（一）开放式（二）半开放式：Mapelson于1945年根据有无活瓣、储气囊、呼吸管及新鲜气体的流入位置将半开放系统分为Mapelson A、B、C、D、E五类。（三）半紧闭式：麻醉机的总容量（螺纹管、储气囊、钠石灰罐）约等于4L（四）紧闭式：紧闭麻醉装置；来回式和循环式吸收法的比较<1L/min)（五）低流量吸入麻醉：概念：吸入麻醉可按新鲜气体流量（FGF）的大小分为高流量吸入麻醉和低流量吸入麻醉。一般FGF>4L/min为高流量吸入麻醉，<2L/min为低流量吸入麻醉。(也有人认为<1L/min)（六） 吸入麻醉的诱导 全身麻醉诱导分为：静脉快速诱导、吸入麻醉诱导、其他诱导方法。n 吸入麻醉的诱导方法：慢诱导法 、高浓度诱导法。第三节 吸入麻醉期间的观察与管理 吸入麻醉分为诱导、维持、清醒三个阶段一、 麻醉前准备 术前访视、麻醉机的准备、入室后开放静脉通路、监护仪器二、临床麻醉深度监测（乙醚麻醉分期）第一期（镇痛期）：从麻醉开始到神智消失。大脑皮质开始抑制，痛觉减退，呼吸脉搏稍增快，其他反射仍存。第二期（兴奋期）：神智消失，出现兴奋、躁动，但呼吸循环尚不稳定，神经反射处于高度兴奋状态。第三期（手术麻醉期）：麻醉达到所需深度，眼球固定于中央，瞳孔缩小。呼吸循环较稳定，疼痛刺激也不引起躯体反射和有害的自主神经反射（如血压升高、心动过速）。可分为四级。第四期（延髓麻醉期）：呼吸停止，血压不能测及，瞳孔极度散大。处理不及时，心跳停止。 三、麻醉期间的观察和管理 麻醉和复苏中的最基本原则是保持呼吸道通畅。麻醉期间各项生理指标的观察非常重要。详细记录麻醉单第七章 静脉全身麻醉优点：诱导迅速，对呼吸道无刺激性。病人舒适，苏醒较快，无污染，方便。缺点：深度不易控制。镇痛效果欠佳，肌松差。方法：静脉基础麻醉；静脉诱导麻醉；静脉维持麻醉。给药方式：单次注入法；分次注入法；连续滴入法。 第一节 硫贲妥钠麻醉1934年用于临床，为苯巴比妥类，小剂量镇静，催眠，大剂量麻醉。脂溶性高，再分布时间长，使睡眠时间长。半衰期10余个小时。一、 麻醉方法 1、单次注入法：2.5%SP 剂量：2.5-4.5mg/kg 儿童5-6mg/kg。 2、分次注入法：短时浅表手术。首量3-5ml，再给5-10ml，此后维持1-2ml/2-3min。成人总剂量0.5g。最大量0.75-1.0g。 3、连续滴入法：0.1-0.5%SP 20-100滴/分。二 、适应证 1、 全麻诱导；2 短小手术；3 控制痉挛和惊厥；4 其它麻醉方法的辅助麻醉。三、 禁忌证（慎用） 1 、婴幼儿；2、孕产妇；3 、ASA级或以上的。四、 并发症1 、血管注射处疼痛；2、过敏反应；3、 过量可抑制呼吸和循环功能；4 、肌力亢进第二节 氯胺酮麻醉有镇痛作用，“分层麻醉”表现为肌肉木僵状态，肌张力增强。作用于大脑联络系统。颅内压，心血管兴奋，咽喉反射存在。一、 麻醉方法1、 肌肉注射法：首量4-6mg/kg，1岁为10mg/kg。追加量1/3-1/2。2 、静脉注射法：首量1-2mg/kg，总量<6mg/kg。3、 静脉滴注法：0.1%浓度以40-60滴/分开始，到10滴/分维持。二 、适应证1 、短小体表手术；2、 气管插管诱导；3、其它麻醉的辅助；4 、基础麻醉；5 、老年三 、禁忌证 1、 高血压，脑血管意外；2、 颅内高压；3 、眼压高；4 、心功能不全；5 、甲亢和嗜铬细胞瘤；6、 咽喉鼻腔手术；7、 精神病及癫痫。四、 并发症1、 血压升高；2、 短暂的意识混乱和行为异常；3、 呼吸抑制；4、颅内高压；5、情绪激动或噩梦；6、恶心呕吐；7、复视或暂时失明；8 、喉痉挛；9、 CEA辅助时BP。第三节 羟丁酸钠麻醉 起效慢，无镇痛，深睡眠，毒性低，咽反射抑制，锥体外系症状。一 、麻醉方法1 、术前用药：有副交感神经兴奋作用，流涎，应辅以阿托品。2 、麻醉诱导：成人：50-80mg/kg。小儿：100 mg/kg。速度：1g/min。3 、麻醉维持：持续60-90min。成人追加1-2g。二 、适应证和禁忌证适应：主要用于诱导，尤其是对小儿。禁忌：1、 严重高血压；2 、心传导阻滞；3、 心动过缓。三 、并发症 1 、锥体外系兴奋症状；2、 低钾血症；3 、偶有躁狂，幻觉和激动。第四节 咪达唑仑麻醉 苯二氮卓类。镇静和肌松，抗惊厥，顺行性遗忘。半衰期短，4hCNS完全清除。 一、 麻醉方法1 、麻醉诱导：0.1-0.4mg/kg。成人5-8mg。2 、麻醉维持：为诱导量1/4-1/3。二 、适应证和禁忌证：适用于心血管手术和颅脑手术。 三 、并发症：呼吸抑制。第五节 依托咪酯麻醉 催眠性静脉麻醉药，起效快，催眠作用强，持续时间短和苏醒快。不自主运动。一 、麻醉方法1 、麻醉诱导：0.3mg/kg（0.1-0.4mg/kg）。2 、麻醉维持：0.3mg/kg适用于短小手术。二 、适应证和禁忌证：适用于全麻诱导，对血流动力影响小；但会使皮质激素效应消失。三 、并发症：1、 注药局部疼痛；2 、肌阵挛；3 、术后恶心，呕吐。第六节 异丙酚（Propofol）麻醉 快，稳，短，完全。无自主运动、咳嗽呃逆。无镇痛作用，循环和呼吸有一定的抑制。一 、麻醉方法：诱导：2mg/kg。维持：50-150ug/kg*min。二 、适应证和禁忌证：适应：1 、静脉诱导；2 、全凭静脉麻醉；3 、门诊短小手术和检查。禁忌：对其过敏者。小儿慎用。三 并发症：1 、注药局部疼痛；2 、呼吸抑制；3、 循环抑制；4 、幻觉，异感，躁动。第七节 芬太尼（Fentanyl）麻醉强效镇痛，毒性低，循环影响小，时效短，术后自主呼吸恢复迅速。一 、麻醉方法：诱导：10-20ug/kg；维持：1-5ug/kg二 、适应证：1 、麻醉诱导；2 、吸入麻醉时辅助；3、 大剂量用于心血管手术。三 、注意事项：1、 HR和BP；2 、肌肉僵硬（尤其是呼吸肌）；3 、呼吸抑制，呼吸遗忘。第八章 肌松药的临床应用递质：乙酰胆碱（Ach）。肌肉松弛药能松弛骨骼肌，无镇静、麻醉和镇痛作用。非去极化肌松剂：阻滞了N2受体不引起后膜去极化。去极化肌松剂：激动N2受体引起后膜去极化，维持去极化状态。 第一节 肌松药在麻醉期间的应用一 、用于气管插管 诱导要求：迅速控制呼吸道，防止返流，误吸。琥珀胆碱（S.C.L）：60秒可插管。阿曲库铵，维库溴铵，米库氯铵：2-3分。新药罗库溴铵与琥珀胆碱起效时间相似。二、用于麻醉维持在全麻浅麻醉下使用肌松剂，提高了