临床常规查体(共15页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上临床常规查体 根据卫生部诊断学教学咨询委员会“关于体格检查手法若干问题的意见”及“诊断学（第四版）”而编写 1、被检者取卧位，检查者持托盘（体温表、血压计、软尺、硬尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、笔），带听诊器、叩诊槌，步入病房，站在病人右侧，问候病人，告之查体注意事项。2、取体温表，放置于病人左腋下（10分钟）。3、测病人右手之脉搏，数1分钟；测呼吸频率。4、测量右臂肱动脉处血压。注意被检手臂与腋中线同一水平；气袖下缘距肘窝2-3cm；听诊器胸件放在肱动脉上；取动脉搏动消失时的压力值为舒张压；连续两次，取其最低值。5、取出体温表，看刻度，体温表放入托盘内。6、观察被检者发育、营养、体型、面容、表情和体位。观察头部皮肤和头颅外型。触诊头部有无压痛，包块等；检查头发。7、检查眉毛、眼睑。嘱被检者眼睛下视，翻转上眼睑，然后眼睛上视，观察眼睑结膜、穹窿结膜与球结膜。8、观察眼球和瞳孔，两侧对照。聚手电光圈，先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，用手隔开两眼，再次用手电光照射瞳孔，观察对侧瞳孔的反应。然后用同样的方法检查对侧瞳孔的直接和间接对光反射。9、检查者伸右臂。竖示指，距受检者眼前约40cm处，嘱被检者注视，告之勿转动头，先查左眼，后查右眼。手指按水平向外外上外下水平向内内上内下，共6个方向。检查每个方向时，都要从中位开始。10、嘱被检者注视1.0m以外示指，然后将示指较快的向眼球方向移动（距眼球约20cm处），观察两侧瞳孔变化（调节反射）。再将1.0m外的示指缓慢移近眼球，观察两眼球的内聚动作（辐辏反射）。11、嘱被检者向对侧上方注视，用棉签毛由角膜外缘向里，轻触被检者的角膜边缘，同时观察两侧眼睑闭合反应。先查左侧，后查右侧。12、查耳廓、外耳道，乳突，先左后右。13、查鼻腔、鼻通气。双手查额窦（双手拇指压眼眶上缘内侧，向后上方向按压）。筛窦（拇指在鼻根部与眼内眦间，向内后方按压，先查左侧，后查右侧）和上颌窦（双手拇指在左右颧部同时向后按压）。14、口唇视诊。用消毒棉球检查口腔粘膜、牙齿、牙龈。取手电筒和压舌板，检查咽部及扁桃体。嘱被检者伸舌。15、颈部皮肤视诊。观察颈静脉和颈动脉，先左后右，观察甲状腺。16、头颈部淋巴结触诊（双手）。耳前耳后乳突区枕骨下区颈后三角颈前三角（颌下、颏下）。注意胸锁乳突肌深部滑动触诊。触诊颈前三角时让被检者头稍低，偏向检查侧。17、甲状腺触诊。先查左叶，左手拇指在甲状腺软骨下气管右侧向对侧轻推，右手拇指在气管旁，示指、中指在左锁乳头肌后缘，使甲状腺左叶在此三指间，以拇指滑动触摸来确定甲状腺形态。同法检查右叶，检查中嘱被检者作吞咽动作。18、将示指与环指分别放在两侧胸关节上，将中指置于气管之上，判断有否气管移位。19、听诊血管性杂间（左、右）。如甲状腺大，则听诊在无连续性静脉“翁鸣音”。20、解开衣服，充分暴露前胸部，视诊皮肤、呼吸运动、胸壁静脉、胸廓外形。21、双手指尖触诊锁骨上窝内的锁骨上淋巴结。触诊腋下淋巴结（先左后右）：检查者左手扶着被检者左前臂，向外上屈肘外展抬高约45度，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊，然后，被检者上臂下垂，依次触诊腋窝后内前臂，再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁，同法查右腋窝淋巴结。22、胸壁触诊（皮下气肿、压痛）。女性触诊乳房，先查健侧，后查患侧。由外上部延顺时针方向由浅入深触诊（左乳房），最后触诊乳头。右乳房则沿逆时针方向触诊。23、查胸廓扩张度（呼吸动度）。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部对称位置，使皮肤稍松弛至双手大拇指掌侧缘平行，让被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。24、检查者双手掌置被检者胸部的对称位置，嘱其以同等强度发“一”长音，并双手作一次交叉，左右对比。查上、中、下三部位（从内到外），比较两侧相应部位语音震颤（触觉语颤）的异同。25、双手掌置被检者下侧胸部，嘱其深吸气，触诊胸膜摩擦感。26、查胸部叩诊音分布，板指平贴于肋间隙，与肋骨平行，由第一肋间至第四肋间，按由外向里，两侧对照，上下对照的原则叩诊。27、肺下界叩诊，按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。自上而下，由清音到浊音，作标记。28、肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下三个部位，左右对称比较两侧的呼吸音及有无罗音，必要时嘱病人作深吸气动作。29、语音共振（听觉语音）。检查上、中、下三个部位，作两侧对比。在胸廓下侧胸部，嘱其深吸气，听诊有无胸膜摩擦音。30、以切线方向观察心前区是否隆起，心尖搏动及异常搏动。31、手指确定心尖搏动的位置、范围（是否弥散）和强度（有无抬举性搏动），触诊心前区异常搏动（包括剑下搏动）。手掌（必要时用鱼际部）触诊心尖部和底部震颤（部位和时期）及胸前区有无心包摩擦感。32、心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强外2-3cm处开始。沿胁间由外向内，叩由轻变浊，并作标记。如此自下而上叩至第二肋间。叩右界则先沿右锁骨中线，自上而下，叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊界，逐一肋间向上，叩至第二肋间，分别作标记，然后用硬尺测量并记录心浊音界各标记点距前正中线的距离。33、心脏听诊包括心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音（部位、时期、性质、传导、响度及与体位、呼吸、运动的关系）和心包摩擦音。听诊顺序按逆时针方向进行：心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣区第二听诊区三尖瓣区。必要时还需注意在心前区其它部位听诊。34、嘱被检者坐起，稍转向检查者，暴露背部，视诊皮肤。35、触诊语音震颤（下胸部），方法同前。36、肩胛间区及背部叩诊音分布检查肩胛间区脊柱两侧上下4个部位，腋后线，肩胛下角线左右上下共4点。37、肺上界及肺下界移动范围先叩左侧，沿肩胛下角线自上而下，迅速自上而下叩至浊音区，将板指翻转，在其中点作一标记。再嘱其深呼气后屏气，迅速自上而下（由清变浊）叩出上移的肺下缘，作标记，嘱病人恢复呼吸。测量两个标间的距离。再叩右肩胛下角线处肺下界及肺下界移动范围。38、听诊肩胛间区及背部呼吸音、罗音、语音共振，均为双侧对称。部位同叩诊。39、嘱被检者活动颈部及腰部。查脊柱活动度和弯曲度、压痛、直接及间接叩击痛。40、触压胁脊和胁腰点有无压痛，检查脊肋叩痛（肾区叩击痛）是否阳性。41、嘱被检者躺下平卧、屈膝、充分暴露腹部。蹲下平视腹部是否平坦。视诊皮肤、呼吸运动、腹壁静脉有无蠕动波等，蹲下平视。42、触诊腹股沟淋巴结。43、腹浅触诊，先触诊未诉病痛部位，一般自左下腹开始，中逆时针方向：注意腹壁的紧张度、浅表的压痛、包块等。再作深触诊，检查深部压痛、反跳痛（包括右下腹麦氏点）和肿物或包块（位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度与腹壁的关系）。44、双手触诊法检查肝脏。右锁骨中线触诊从右髂窝开始，与呼吸动作配合（注意吸气时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起），逐渐向肋缘移动，直至触及肋缘或肝下缘。然后在前正中线触诊肝脏，从脐部开始，自下而上，与呼吸运动配合。测量肝缘与肋缘或剑突根部间的距离。触及肝脏除注意肝脏的大小外，还应检查其质地、表面、边缘、压痛、搏动感等。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。45、脾脏触诊时被检查者先取卧位，检查者采用双手触诊法，左手掌置于其左腰部第7-10肋处，右手掌与肋弓大致显垂直方向，自脐部向左上随呼吸运动向肋弓方向触诊脾脏。必要时让被检者右侧卧位，屈曲左下肢使腹部皮肤松弛，再作触诊。如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戌；除大小外，还应注意脾脏的质地、表面情况，有无压痛等。46、Murphy氏征检查以左手掌平放于被检者右肋下部，左手大拇指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉。然后嘱作深呼吸。如在吸气过程中因疼痛而突然终止吸气动作，为Murphy氏征阳性；有压痛而无吸气停止，则称胆囊压痛。47、液波震颤检查时，检查者左手掌轻贴被检者右侧腹壁，右手指并拢屈曲。用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如左手掌有冲击感，则让助手将手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上，再叩击对侧腹壁，辨别是否仍有冲击感。48、肝区叩击痛检查。触压季肋点、上、中输尿管点有无压痛。49、腹部叩诊音分布检查同浅触诊。叩诊移动性浊音时，嘱被检者取平卧位，先从脐部开始向左侧叩诊，直至变为浊音，叩诊板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱被检者向左侧翻身作左侧卧位，再次叩诊，听取音调之变化。出现浊音区随体位变动而变动之现象，为移动性浊音阳性。50、被检者仰卧，两腿屈曲以使腹壁放松，取棉签作上、中、下腹壁反射检查。注意上腹壁反射检查沿肋弓、中腹壁反射检查平脐，下腹壁反射检查则沿腹股沟刺激腹壁，左右作对比。51、听诊肠鸣音（1分钟）及腹部血管杂音。52、视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。检查上臂内侧肘上3-4cm皮肤弹性。触诊滑车上淋巴结。53、比较双侧桡动脉，触诊有无交替、奇脉等，检查周围血管是否阳性：颈动脉搏动、毛细血管搏动、水冲脉：听诊枪击音和杜氏双重音。54、活动上肢（关节活动）、测肌张力（作伸屈动作）。55、作肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射和Hoffmnn氏征检查。56、暴露下肢。视诊皮肤，下肢静脉、关节、踝部及趾甲。触压胫骨前缘内侧有无压陷性水肿，比较双侧股动脉、足背动脉搏动。57、活动下肢，测肌张力。58、作膝腱反射、跟腱反射Babinski、Oppenheim、Cordon征检查。59、查颈项是否强直，有无抵抗，以及Brudzinski和Kemig征检查。60、盖好被子，收拾完毕，感谢配合查体。附：“全身体格检查”考核评分参考标准“全身体格检查”考核评分标准（供参考） 一、一般检查（5.0）1、器具齐备。站在病人右侧，向病人问候，告之查体注意事项。2、测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。 0.53、检查脉搏，至少数30秒。 0.54、观察病人呼吸频率，计数30秒。 0.55、测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2-3cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。 3.06、取出体温表，观察刻度后甩下水银。7、观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。 0.5二、头部5.08、观察头发、头颅外形。9、触诊头颅。10、观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。 0.511、观察眼球的外形、双侧瞳孔。12、取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。 0.513、检查左右眼球运动。示指按水平向外外上外下水平向内内上内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。 0.5 14、检查调节反射。 0.515、检查辐辏反射。清醒病人不查角膜反射。 0.516、检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。 0.517、观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔。检查两侧鼻通气。 0.518、触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。 0.519、观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓肋、示齿动作。 1.0三、颈部8.020、观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺。21、按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角（双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊）、颈前三角（翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结）、锁骨上淋巴结（被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部）。 2.5 22、触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。 3.023、触诊气管位置。 1.024、听诊颈部血管性杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。 0.525、测试颈项强直。去顶礼膜拜，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski征）。 0.5四、前胸部和肺部16.026、视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。27、触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。同法检查右腋窝淋巴结。 2.028、触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。 1.0女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊。最后触诊乳头。29、检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。 1.030、触诊语音震颤。将双手掌置于被检查者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换。 1.031、触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检查者胸廓下侧胸部，嘱其深吸气。 0.532、检查胸部叩诊音分布。由第一肋间至第四肋间，按由外向内、自上而下，两侧对照的原则叩诊。 2.033、肺下界叩诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下，由清音叩到浊音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。34、肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位（共18个听诊部位）。必要时嘱被检者作深吸气动作。 3.035、听诊语音共振。嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。 1.036、听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。 1.0五、心脏19.037、观察心前区是否隆起、心尖搏动。检查者下蹲，以切线方向进行观察。视诊心前区异常搏动。 2.038、触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑下搏动）和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具体位置和时期。 4.039、触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第4肋间用手掌触诊。 1.040、叩诊心浊音界。先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩至第二肋间。叩右界则沿右锁骨中线，自上而下，叩至浊音，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第二肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。 6.041、心脏听诊。先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。 5.042、听诊心包摩擦音。在胸骨左缘3、4肋间听诊。 1.0六、背部15.043、视诊皮肤。被检者坐起，双手抱膝，暴露背部。 0.544、触诊胸廓扩张度。双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行；然后嘱被检者作深呼吸动作。 1.045、触诊语音震颤。两手掌置于肩胛下区对称部位。请被检者发“yi”音。 1.046、背部叩诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线左右上下共4点，先左后右。 2.047、叩诊肺下界和肺下界移动范围。沿左肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界。嘱被检者作深吸气后屏住呼吸，迅速自上而下叩至浊音区，翻转板指，在其中点作一标记。再嘱其深呼气后屏气，迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指，再作标记；嘱被检者恢复正常呼吸。用直尺测量两个标记间的距离。再叩右侧。 5.048、背部听诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点。 2.049、听诊语音共振。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点，两侧对比。 1.050、检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛。 1.051、观察脊柱的活动度。 0.552、检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法，再用直接叩击法）。 1.0七、腹部24.053、视诊腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。 0.554、腹部浅触诊。一般自左下腹开始滑行触诊，然后沿逆时针方向移动；检查Mcbuniey点反跳痛。 1.055、腹部深触诊。左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。 1.056、肝脏触诊。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。如果胁下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。 5.057、在前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突概况间的距离。 2.058、脾脏触诊。左手掌置于被检者左腰部第7-10肋处，右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戊。 3.059、Murphy 氏征检查。以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四批与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。 3.060、双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。 0.561、检查肝区叩击痛。 0.562、检查液波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹壁，右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时让被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上，再叩击对侧腹壁。 0.563、检查振水音。左耳凑近被检者上腹部，冲击触诊上腹部。 0.564、检查腹部叩诊音分布。从左下腹开始，以逆时针方向叩诊。 0.565、叩诊移动性浊音。从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置；嘱被检者向左侧翻身180度呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊。 3.066、右下腹听诊肠鸣音（1分钟）。 1.067、听诊有无血管杂音。 0.5可根据专科情况，腹部检查按视、听、触、叩的顺序进行。68、触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉的搏动。 0.569、听诊有无射枪音和有无Duroziez双重杂音。听诊器件置于股动脉上听诊。 0.570、检查上、中、睛腹壁反射。 0.5八、四肢及部分神经反射8.071、视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。72、检查上臂内侧肘上3-4cm处皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。 0.573、触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。检查水冲脉时，用左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂高过头。 0.574、检查左右上肢运动功能和肌力。 0.575、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查，先左后右。 2.076、视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。77、触摸腘窝淋巴结，触诊压陷性水肿，先检查左下肢，后查右下肢。触摸两侧足背动脉。78、检查左右下肢运动功能和肌力。 0.579、左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Oppenheim征、Cordon征、Kernig征检查。 3.080、盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。 0.5备注：1、要求在40分钟内完成全身体格检查。时间一到，立即中止查体，未查部分无分。2、操作错误、顺序颠倒、按程度扣分。3、上列条目中，重要或易错误处作较详细描述，以供参考。4、每条目后方括号内为参考分值。5、如有阳性体征未发现者，按情况扣分。专心-专注-专业