门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单病区和 床号： 姓名 性别 年龄 住院号门诊号术前诊断： 手术名称： 拟用麻醉方法和药物：病情摘要：禁饮食 小时 手术麻醉史：无 有 安眠药物史 无 有 过敏史：无 有既往史：吸烟： 饮酒： 性格： 运动： 一般情况： 体重： Kg 身高： CM 心理状况：正常 异常 营养状况：正常 异常 血压： mmHg 心率： 次/分钟 心律： 呼吸频率： 次/分钟 肺部情况：正常 异常 张口度：正常 异常 牙齿：正常 异常 颌颈：正常 异常 气管：正常 异常 心脏：正常 异常 心电图：正常 异常 胸片：正常 异常 未查HB gl WBC ×109l PLT ×109l 其他：分级： III III IV V E 麻醉风险：极高 高一般低 较低评估意见：实施麻醉不实施麻醉麻醉地点： 评估者 年月日 时 分麻醉治疗是常用、安全、可靠的方法，但在治疗中仍可能出现一定的并发症及危险，现将与麻醉有关的知情同意内容告知如下：1、麻醉药物过敏、中毒、高敏反应，导致呼吸心跳停止。2、循环系统并发症：低血压、休克、高血压、心律失常、心力衰竭等。3、呼吸系统并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、喉痉挛、低氧血症。4、呕吐物返流误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎等并发症。5、麻醉的好处：麻醉效果确切、苏醒快、费用低，容易控制病人疼痛。6、可供选择的方法：静脉麻醉、局麻、椎管麻醉、气管插管全麻、其他。医师签字： 年月日 时分患者（家属）签字： 年 月 日 时 分符号 RR次/分 时间BPmmHgSPO(%)2收缩压舒张压心率·呼吸。麻醉开始与结束×手术开始与结束140120100 80 6060 4040 2020 100术中情况： 用药及处理记录： 麻醉方法： 离室情况（PAS）：麻醉医师签字： 年 月 日 时 分 专心-专注-专业