妊娠期糖尿病诊断标准的更新与管理(共8页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上妊娠期糖尿病诊断标准的更新与管理 【摘 要】回顾国际妊娠与糖尿病研究组织对妊娠期糖尿病（GDM）诊断标准的统一。我国卫生部于2011 年7 月1 日发布了GDM 诊断行业标准（WS331-2011），妊娠早期空腹血糖7.0 mmol/L 应诊断为妊娠前糖尿病，妊娠24-28 周行75 g 口服葡萄糖耐量试验，空腹、服糖后1 h 和2 h 血糖界值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和8.5 mmol/L，任何一项血糖达到或超过上述标准即可诊断为GDM 。新的诊断标准使GDM 的检出率明显增加，需临床干预的患者明显增多，进行有效的分层管理是目前关注的热点问题。 【关键词】妊娠期糖尿病；新诊断标准；管理 【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3224-01 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）传统的定义是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常。这其中包含了一部分漏诊的孕前糖尿病（ diabetes mellitus，DM）。新的GDM定义是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常，排除妊娠前已经存在的糖尿病1-2。未加控制的妊娠期高血糖可对母婴产生极大的围生期和远期危害3，易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、巨大儿、胎儿畸形、胎儿窘迫等；产妇产后2 型糖尿病的发病风险较普通人群高7 倍以上4。因此加强对GDM 的筛查和管理是非常重要的。 1 妊娠期糖尿病诊断标准的统一 多年以来，针对GDM 诊断标准国内外一直存在争议。2010 年国际妊娠与糖尿病研究组织（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）基于美国国立卫生研究院（National Institute Health，NIH）支持的高血糖与妊娠不良结局关系的研究（Hyperglycemia and Pregnancy Outcomes，HAPO）的分析，制定了GDM 新的诊断标准。2011 年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）强调由于全球肥胖和糖尿病的持续流行使得更多育龄女性罹患2 型糖尿病的风险增加5，建议具有糖尿病危险因素的妊娠妇女，应在首次产前检查时进行血糖检查，除外妊娠前糖尿病。其他妊娠妇女，均应在妊娠2428 周采用75 g OGTT 筛查GDM，推荐采纳IADPSG 的诊断标准：即75 g OGTT 空腹、1 h 和2 h 血糖界值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和8.5 mmol/L，三项中任何一项达到或超过上述标准即 可诊断为GDM 6。为了与国际接轨，我国卫生部于2011 年7 月1 日发布了妊娠期糖尿病诊断行业标准2（WS331-2011）：在妊娠早期首次产前检查时，应对所有孕妇进行糖尿病高危因素评估以及空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）检查，FPG7.0 mmol/L 应确诊为妊娠前糖尿病而非GDM ；有条件的医疗机构应对其他孕妇在妊娠2428 周直接行75 g OGTT 检查，在医疗资源缺乏地区，妊娠24周后可先行FPG 检查，FPG5.1 mmol /L 直接诊断GDM，FPG<4.4 mmol /L，可暂不进行75 g OGTT，FPG 在4.45.1 mmol/L 者进行75 g OGTT，均采用2010 年IADPSG 推荐的GDM 诊断标准。 2 GDM的孕期管理 一经确诊，应及时干预，控制血糖，加强母儿监测，降低母儿并发症，改善围生结局，减少或延缓产妇在产后发展为2 型糖尿病的风险，并且预防子代发生肥胖、高血压、糖尿病等代谢综合征的发生3。 2.1 重视GDM高危因素及孕早期血糖 GDM 高危因素：孕妇年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史、妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者。在妊娠早期首次产前检查时，应对所有孕妇进行糖尿病高危因素评估以及FPG 检查，若FPG7.0 mmol/L 应确诊为糖尿病合并妊娠，及早筛查出漏诊的孕前糖尿病，结合糖化血红蛋白了解孕前血糖情况，孕早期即开始进行血糖的监测与管理。其他孕妇在妊娠2428 周直接行75 g OGTT 筛查GDM。通过孕早期筛查与分层管理，在一定程度上可以减少孕中、晚期需进行糖耐量试验的人群，减轻门诊工作量并节约产检成本；还可以早期确诊一些孕前糖尿病合并妊娠，及时监管，降低孕早期高血糖对母、儿的危害。 2.2 75 g OGTT 结果的评价 根据新的GDM 诊断标准，空腹、1 h 和2 h 血糖诊断界值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和8.5 mmol/L，三项中任何一项达到或超过即可诊断为GDM。但其血糖异常程度不尽相同。据HAPO 研究结果发现，一项及以上异常者与OGTT 三项血糖均正常者相比，随着其血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产率、子痫前期、产伤或肩难产、早产、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的风险也将会增加6。可根据血糖值异常的程度与妊娠结局危险程度的关联，并结合是否存在糖尿病高危因素，临床干预时应该加以区别对待，进行有效的分层管理，既不增加一些孕妇紧张恐慌的心理，也不疏漏一些血糖值明显异常或存在糖尿病高危因素孕妇的监管。 3 GDM 的治疗原则 饮食控制、运动锻炼、胰岛素治疗的综合疗法。 3.1 饮食治疗：合理的饮食调节是控制糖尿病的重要手段。据有关文献报道，75%80% 的GDM 孕妇仅单纯通过饮食控制就能维持血糖在正常范围7。控制总热能，建立合理的饮食结构。根据孕妇的体质量指数、体重增加、活动强度等结合病情与内分泌、营养医师共同制订个体化的饮食方案。每日总热量3035 kJ/kg.d，其中碳水化合物占50%60%、蛋白质占1520%、脂肪占25%30%。提倡少量多餐制，饮食多样化，定时定量，维持血糖正常水平，避免过低热能摄入而发生酮症。以孕妇无饥饿感为标准，保证胎儿正常发育，又防止血糖水平升高8。 3.2 运动治疗：孕妇在无产科合并症的条件下适当进行中等量有氧运动是必须的，能够改善GDM 孕妇血糖水平8。通过运动可以增加机体对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，促进葡萄糖代谢，降低血糖，减轻体重，尤其对胰岛素治疗不敏感的肥胖孕妇更应该在餐后进行一定的锻炼9。适量运动对大多数孕妇是安全、有效的，但要掌握好运动的时间和强度，避免在空腹和胰岛素剂量过大的情况下进行。目前比较推荐的并能让孕妇接受的运动方法是步行，坚持每周至少34次，每次餐后进行2030分钟。若糖尿病孕妇因其它疾病治疗需卧床休息的，在病情允许的情况下进行轻、中度的上肢运动也可使餐后血糖降低，减少胰岛素用量，维持血糖正常。 3.3 胰岛素应用：糖尿病孕妇经过单纯饮食控制和运动不能使血糖达到理想水平时，加用胰岛素治疗，应与内分泌科医生共同制订胰岛素治疗方案，动态监测血糖变化及尿酮体，调整胰岛素的剂量。妊娠期胰岛素治疗的原则：尽早使用胰岛素；尽可能模拟生理状态；剂量必须个体化；必须在饮食治疗的基础上进行。 4 孕妇及胎儿监护 定期产前检查对GDM 孕妇很重要。每次检查除产科常规检查外还应注意血糖、尿酮体的测定，必要时行B 超检查。如有异常情况则增加检查次数，必要时住院治疗。孕晚期无并发症，血糖控制良好，胎儿宫内情况正常者，接近预产期收入院终止妊娠10。GDM 非剖宫产指征，可以阴道试产，但试产时间不宜过长，产程中监测血糖变化，有产科手术指征者适时终止妊娠。 5 健康宣教与心理治疗 通过各种宣传活动让孕妇了解GDM 对母婴健康的危害，主动接受糖筛查试验，对筛查结果能正确认识，避免恐惧紧张心理，保持良好心态，做到饮食合理、运动适当，积极配合治疗，促进良好的妊娠结局。对医学营养治疗后血糖控制欠佳者，告知孕期使用药物的安全性及必要性，及时加用胰岛素。提高围产期管理的依从性及自我监护的能力。 由于GDM 新诊断标准的血糖界值较以往明显降低，因此有更多孕妇被诊断为GDM，需要进行临床干预。考虑到我国目前医疗资源相对不足，无法满足大量孕妇的需求。研究如何根据GDM 孕妇的病情轻重进行有效的分层管理，减少GDM 对围生结局的影响，是目前临床关注的热点问题5。据罗静等12研究的539 例GDM 孕妇中，经过饮食、运动的生活方式指导，能控制血糖者497 例，占92.21%；需加用胰岛素者42 例，占7.79%。因此，绝大多数GDM孕妇仅单纯依靠医学营养治疗即可将血糖控制达标，并不会过度增加医疗资源投入11。建议全面推行GDM 新的诊断标准，重视新标准筛查的高发病率，对GDM 孕妇进行有效的分层管理，积极开展门诊的宣教与监管，合理配置医疗资源及费用，改善母、儿围生期和远期结局。 参考文献： 1 American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitusJ.Diabetes Care，2011，34：s62-s69. 2 妊娠期糖尿病的诊断.中华人民共和国卫生行业标准，WS 331-2011. 3 杨延冬，杨慧霞. 妊娠期糖尿病管理策略J. 医学与哲学：临床决策论坛版，2010，31（12）：9-10. 4 Bellamy L，Casas JP，Hingorani AD，et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes：a systematic review and meta-analysisJ. Lancet，2009，373（9677）：1773-1779. 5 杨慧霞. 推进循证依据在妊娠期糖尿病诊治实践中的应用J中华围产医学杂志，2011，14（4）：193-195. 6 杨慧霞. 重视妊娠期糖尿病国际新标准的临床应用J国际妇产科学杂志，2011，38（3）：172-177. 7 任香梅，黄水平，邵继红等.妊娠糖尿病发病率及危险因素分析J.中国妇幼保健，2008，23（21）：2954-2956. 8 陈伟. 饮食控制和运动对妊娠合并糖尿病的治疗作用J. 中国实用妇科与产科杂志，2007，23（6）：407-409. 9 杨慧霞. 妊娠合并糖尿病的诊治进展J. 中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：5-8. 10 曹泽毅.中华妇产科学M.2 版.北京：人民卫生出版社，2005：517-519. 11 杨慧霞.妊娠期糖尿病筛查和诊断策略的变迁J. 实用妇产科杂志，2011，27 （7）：482-484. 12 罗静，常青，王延洲等.新妊娠期糖尿病诊断标准与围生期母儿结局分析J.实用妇产科杂志，2012，28（9）：755-758.专心-专注-专业