医疗-广告审查申请表(2015新版)(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 申请受理号 医疗广告审查申请表 医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门医疗机构执业许可证登记号法 定 代 表 人（主要负责人）身 份 证 号校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长（影视、声音） 秒拟发布广告具体信息发布地点： 发布数量： 发布时长：提交申请材料目录1、医疗广告审查申请表（一式三份）；2、医疗广告成品样件表（一式三份）；3、法定代表人承诺书（一式三份）；4、医疗机构执业许可证副本原件及复印件（一式三份，盖发证部门章）；5、如申请影视、广播需提交光盘（一式三份）；6、如申请网络类别，需提交互联网医疗保健信息服务审核同意书；7、法定代表人身份证复印件（一式三份）；8、其他经办人身份证号法定代表人签名： 医疗机构（盖章）： 年 月 日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 医疗广告成品样件表医疗机构情况第一名称地 址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它-拟发布广告具体信息发布地点： 发布数量： 发布时长：广告成品样件粘贴处： 医疗机构（盖章） ： 审查意见卫生监督部门初审意见：盖章年 月 日卫生行政部门审查意见：盖章年 月 日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。专心-专注-专业