实验动物许可证年检申请表(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上    湖北省实验动物许可证年检申请表（ ）年度      填报单位（公章）： 填报日期：     湖北省科学技术厅    单位名称 许可证编 号 设施地点 适用范围 设施面积生产区/实验区面积法定代表人 联系人 电 话 从业人员 情况继续教育培训考核日期培训考核内容参加人数            体检  设施运行情况是 否 运 行（选项后划）是（ ） 否 （ ）开始运行时间 本年度运行时数（天）  若运行不正常，请说明原因。 注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容 一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。3、饲料类别：生长繁殖料、维持料、其他4、表格不够使用时，可另加附页。 生产单位情况动物生产情况 动物名称级 别生产能力(笼位数)生产量（只/年）自用量(只/年)销售量(只/年)                                                   出售动物时，是否开具湖北省实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ） 饲料生产情况饲料名称类 别生产量（T/年）自用量（T/年）销售量（T/年）                                         出售饲料时，是否开具湖北省实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ）  使用单位情况动物使用情况使用动物名称级 别笼位数动物来源使用量(只/年)                         购买动物时，是否索取湖北省实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 根据课题需求（ ） 饲料使用情况使用饲料名称类 别饲料来源使用量(T/年)                 购买饲料时，是否索取湖北省实验动物质量合格证明（选项后划） 是（ ） 否（ ） 根据课题需求（ ）申请单位意见        主管领导签字： 年 月 日 年检结论     单位公章 年 月 日 专心-专注-专业