急诊留观病历书写制度(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上北京同济东方中西医结合医院急诊留观病历书写制度一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。二、急诊病历书写要求（一）急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱、治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。（二）一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。（三）：包括留观记录和留观病程录两部分。格式参照下发的中医病历书写基本规范中“急诊初诊记录”及“急诊留观病程记录”书写。留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、生育史、家族史、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。（四）体格检查部位要全面仔细，又要重点突出并及时记录。大致包括：1、要有全身一般状况及生命体征记录；2、心律不齐的病人应至少听一分钟心率后再记录；3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录；4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”替代；5、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况；6、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。（五）请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见。三、留观24小时以上的必须写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。四、急诊留观病历排序：留院观察时病历排序：1.体温单，2.医嘱单，3.急诊留观病历记录，4.病程记录，5.各种检查报告单。出院时急诊留观病历排序：1.急诊留观病历记录，2.病程记录，3.出院小结，4.各科检查报告单，5.医嘱单，6.体温单，7.护理记录，8.附页。五、病人出院，要书写出院记录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊统一管理、保存。医 务 科2013年6月10日专心-专注-专业