门诊病历质量考核表(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上门诊病历质量考核表科室 月份 项目缺陷内容扣分标准实得分一般项目10分缺患者姓名；性别；出生年月1分/项缺药物过敏史2分缺就诊医院；时间；科别1分/项主诉5分缺主诉5分主诉描述欠准确1分不能导出第一诊断1分用诊断代替主诉1分现病史10分无现病史10分与主诉不相关、不相符2分未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程2分重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确2分无必须的鉴别诊断内容2分无现病史10分未描述治疗后自觉症状、治疗效果2分未描述重要检查结果2分不能明确诊断的无鉴别内容2分既往史5分缺与本次疾病相关的既往史5分缺重要药物过敏史3分缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史1分查体10分缺阳性体征和必要的阴性体征10分缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10分辅助检查5分未记录与本次疾病相关的辅助检查5分处理20分处理与诊断不相符合5分未记录所开各种辅助检查项目3分药品未记录药名、剂量、总量、用法5分诊断20分缺诊断20分诊断不规范或不全10分医师签名10分无医师签名10分有医师签名但无法辨认5分病历书写5分有涂改2分字迹潦草，无法辨认2分专心-专注-专业