膝关节置换大病历及术后护理要点(共3页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上膝关节置换大病历 病人资料姓名：某某 单位及职业：居民 性别：男 住址：四川。年龄：60岁 入院时间：2017年02月11日10:00 籍贯：四川 。病例采集日：2017年02月11日 名族：汉族 病例陈述者：本人及家属婚姻：丧偶 可靠性：可靠主诉：右膝关节疼痛4+年，加重伴功能受限2年现病史：入院前4+年，患者自觉无明显诱因出现右膝关节疼痛，负重、劳累后症状加重，休息时缓解，自行口服止痛药，未予重视。近半年患者病情进行性加重，出现休息痛、跛行等症状。于华西医院门诊就诊就诊建议膝关节置换手术。患者求进一步诊治遂入我院，门诊一“右膝关节重度骨关节炎”办理预约入院，今日正式收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，表情痛苦，大便正常，小便正常。既往史：2009年胃溃疡出血，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认高血脂史，否认冠心病史，否认脑卒中史，预防接种史不详，否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤手术史，有输血史，否认精神病史，否认药物，食物过敏史。个人史：出生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无冶游史。无放射物、毒物接触史。吸烟30+年，饮酒30+年，每天2两。婚育史：丧偶，子女健全。家族史：家中无相关疾病记载，否认家族中有传染病史。体格检查T:37.0 P:94次/分 R:20次/分 BP:134/93mmHg一般情况：神智清楚，发育正常，营养中等，慢性病容，表情淡漠，自主体位，跛行，语言流利，检查配合。手术手术日期：2017年2月13日15:00手术名称：右侧人工全膝关节置换2017年2月13日手术顺利术后病人安返病房，给予抗炎、止血治疗患肢抬高观察病情变化。 2017年2月14日术后第一日，患者今日主诉疼痛不明显，睡眠饮食可小便正常，大便未解。查体一般情况好，体温37.9，嘱病人多喝水，心率72次/分，律齐，右膝关节加压包扎处无渗血，足背动脉搏动可，足趾活动可。继续抗炎、止血治疗，嘱患者进行股四头肌肌力锻炼，观察病情变化。2017年2月15日 术后第二日患者今日主诉无明显疼痛睡眠饮食可小便正常，大便未解。查体一般情况好心率96次/分，腹平软，肠鸣音正常。右膝关节加压包扎处无渗血，足背动脉搏动可，足趾活动可。继续抗炎治疗，观察病情变化。 术后护理诊断1、 疼痛 与手术致组织损伤有关。2、 灌注不足 与术前、术后禁饮食，术中失血、失液较多有关3、 躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关4、 恐惧焦虑 与对疾病的不了解有关5、 便秘 与术后卧床活动减少有关6、 潜在并发症 压疮 血栓的形成术后护理措施1、 疼痛 转移注意力，保持病房安静，予以心理护理，遵医嘱给予止痛药物。2、 灌注不足 术后及时输入红细胞悬液、林格氏液，以补充体液3、 躯体移动障碍 帮助其合理、正确翻身或移动躯体4、 心理护理 主动关心病人，解释手术治疗后的护理5、 便秘 多饮水，多食粗纤维食物，保持肠道通畅，必要时用开塞露。6、 潜在并发症的预防 勤翻身，合理变换体位，遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射。术后指导术后13天，给予疼痛管理；指导并协助患者进行踝泵运动、股四头肌收缩锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。锻炼后以不发生膝关节局部疼痛、肿胀等为宜，伤口引流管拔出后，鼓励患者膝关节主动伸直、直腿抬高训练，逐日增加抬腿次数根据疼痛和全身反应，予以增加运动量。 术后47天，继续上述项目训练；观察伤口情况 术后814天，协助床上坐起、坐床沿用健肢抬起患肢进行；鼓励下床站立、扶栏下蹲练习 首次在有护士陪伴下扶扶负重、步行器或拐杖练习行走，患肢不负重2周拆线，出院后继续同医院内练习。专心-专注-专业