急性化脓性阑尾炎入-院-记-录-、病程记录(共7页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上姓名 xxx性别 男年龄33岁籍贯项城市新桥镇 职业个体婚姻已婚民族汉族入院情况急现住址Xxxx工作单位无身份证号xxxxxxxx联系电话xxxxxxxx联系人姓名xxx入院时间2016/06/11/01:00联系人电话xxxx病史采集时间2016/06/11/01:00与患者关系夫妻病史陈诉者患者本人联系人住址xxxxx病史可靠性可靠 入 院 记 录过敏史：无 第 1次住院主诉：持续性腹痛伴恶心1天余。现病史：1天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热。在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙”，以“急性胃炎”给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎？）”。急诊以“腹痛待查”收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。3月来体重无明显下降。既往史：数年前患“腰椎间盘突出”，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。否认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。未发现对食物及药物过敏史。个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性物质使用史，无其它特殊爱好。否认冶游史。 婚育史：无月经史。25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育1子1女，均体键。家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。 体格检查体温：36.8 脉搏：64次/分 呼吸：20次/分 血压：130 / 80mmHg神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。发育正常,营养良好。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出。口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科。脊柱生理弯曲正常，各棘突、脊旁无明显扣压痛。四肢各关节无畸形、活动可；双下肢无水肿。肛门及外生殖器未见明显异常。巴彬斯基征、脑膜刺激征均阴性。 专科情况腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。 辅助检查腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:8.9×109/L, RBC：3.59×1012/L ，GR:7.8×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：87.2%。 初步诊断： 1、腹痛待查：1）.急性阑尾炎？2）.急性弥漫性腹膜炎 2、腰椎间盘突出 住院医师： 上级医师： 2016/6/11 02：00 首次病程记录 患者xxx，男，33岁。因持续性腹痛伴恶心1天余。于今01点00分步入我科。病例特点： 1、患者系青壮年男性，33岁，病程1天。2、主要临床表现：全腹疼痛，剑突下为重，伴恶心，无呕吐；无发热、盗汗，无头晕、头痛；大小便正常，过气可。在“xxx医院以“胃炎” 给予治疗，具体不详，症状无缓解并加重。4、查体：神清合作，精神查，痛苦面容。皮肤、粘膜无明显黄染；心、肺听诊无异常；腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。5、辅助检查资料：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:8.9×109/L, RBC：3.59×1012/L ，GR:7.8×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：87.2%。初步诊断：1、腹痛待查：1）.急性阑尾炎？2）.急性胆囊炎？3）.急性胃炎？4）.急性腹膜炎 2、腰椎间盘突出。诊断依据： 1、持续性腹痛伴恶心1天余。2、腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及。3、辅助检查：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:8.9×109/L, RBC：3.59×1012/L ，GR:7.8×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：87.2%。鉴别诊断：1、消化道穿孔：刀割样腹痛，查体板状腹，肝浊音界消失；腹部立平片可协助诊断。2、急性胆囊炎：油腻食物饮食史，查体右上腹压痛、墨非氏征阳性；腹部彩超可协助诊断。诊疗计划： 1、积极完善“腹部彩超、腹部立平片、血常规”等相关检查了解病情，2、给予抗生素、抑酸营养、补充电解质等营养类药物应用。3、请上级医师查房，必要时行“剖腹探查术”。4、严观病情变化，及时处理。 住院医师： 2016-06-11 08：00 xxx副主任医师查房记录 今日请xxx副主任医师查房见，患者神志清，精神欠佳，痛苦面容，未进食水，诉右下腹疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐等症状。查体：T:37.3。心、肺听诊无异常；腹部平坦，腹肌稍紧，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块，无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。xxxx副主任医师查房后指示：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:8.9×109/L, RBC：3.59×1012/L ，GR:7.8×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：87.2%。考虑：腹痛待查：急性化脓性阑尾炎；急性弥漫性腹膜炎。建议急诊行手术治疗，向家属告知病情后，其表示理解，并签字同意行“剖腹探查术：阑尾切除术”，并愿意承担手术相关风险及意外情况。积极准备术前各项准备。 副主任医师： 住院医师： 2016-06-11 08:30 术前小结 患者xxxx，男，33岁。 病历摘要：以“持续性腹痛伴恶心1天余。”为主诉入院。现转移性右下腹疼痛典型。诉右下腹疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐等症状。查体：T:37.3。心、肺听诊无异常；腹部平坦，腹肌稍紧，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块，无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:8.9×109/L, RBC：3.59×1012/L ，GR:7.8×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：87.2%。术前诊断：1、腹痛待查：1）.急性化脓性阑尾炎？2）.急性弥漫性腹膜炎 2、腰椎间盘突出 拟行手术：剖腹探查：阑尾切除术麻醉方式：请麻醉师会诊，决定麻醉方式术前准备：1.术前已禁食水； 2.术区备皮； 3.术前请麻醉师会诊； 4. 鲁米那针 0.1 术前30分阿托品针 0.5mg 肌注注意事项：1.动作轻柔、快、准、稳；2.解剖清楚，避免损伤周围组织；3.结扎牢固，止血彻底，包埋彻底，避免阑尾残端瘘；缝合避免死腔。 住院医师：2016-06-11 13:00 术后首次病程记录 患者xxx，男，33岁，术后诊断：急性化脓性阑尾炎；急性弥漫性腹膜炎；于今11:05在硬膜外麻醉下行“剖腹探查：阑尾切除术”。手术顺利，术中出血约10ml，给予留置右髂窝腹腔引流管，引流管通畅。患者安返病房，继续输液治疗；嘱其阑尾送病理检查，并严观病情化及时处理。 住院医师：2016/6/12 10：00 xxx副主任医师查房记录 术后第一天请xxx副主任医师查房见，患者神志清，精神一般，诉右下腹部切口疼痛，可忍受，无恶心、呕吐不适；未进食水，大便未排、未过气，小便正常。查体：T：36.7。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右下腹腹腔引流管通畅，引流出约25ml淡黄色液体，内带有大量脓苔；全腹未见胃肠型及蠕动波，未扪及异常包块，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击疼，墨菲氏征阴性，伤口敷料干燥，切口局部及周围压痛、反跳痛，余腹无压痛、反跳痛；移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。xxxx副主任医师查房后指示：患者手术顺利，术后一般情况可，生命体征平稳，继续给予抗生素、抑酸护胃、补液等营养支持类药物应用；嘱患者可下床活动，促进病情恢复。 副主任医师： 住院医师：2016/6/2 10:00 术后第二天查房见，患者一般情况可，未进食水，未过气，大便未排，伤口偶有疼痛，无恶心、呕吐不适；小便正常。查体：T：36.6。双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音；心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，柔软，伤口给予换药见敷料干燥，局部无红肿，轻压痛、反跳痛，未见异常分泌物流出；肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击疼，墨菲氏征阴性，余腹无压痛、反跳痛；移动性浊音阴性，肠鸣音弱。今给予四磨汤口服液药物应用，促进胃肠道进一步恢复。 住院医师：2016-06-03 10:00 术后第三天查房，患者神志清，精神一般，未过气，大便未排，小便正常，右下腹伤口偶有疼痛，无恶心、呕吐不适；另诉剑突下偶有饱胀不适。查体：心、肺无异常；腹部膨隆，柔软，右下腹伤口敷料干燥，局部轻压痛，无反跳痛；肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性；余腹无压痛、反跳痛；无移动性浊音，听诊肠鸣音弱。 住院医师：2016/6/04 10:00今日查房，患者神志清，精神可，已过气，大便未排，小便正常。诉上腹部偶有饱胀，无明显腹痛、恶心、呕吐症状。查体：心、肺无明显异常。腹部膨隆，柔软，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性；右下腹切开换药见敷料干燥，针眼处稍红，轻压痛，未见异常分泌物流出；余腹无压痛、反跳痛；听诊肠鸣音基本正常。今嘱其少量流质饮食，观察病情变化。另今给予灌肠，促进胃肠功能进一步恢复。 住院医师： 2016/6/06 10:00 今日查房，患者一般情况可，饮食后未诉明显特殊不适，大小便基本正常。诉无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛症状。查体：T:37.3。心、肺无明显阳性体征。腹部膨隆，柔软，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性；右下腹切开换药见敷料干燥，针眼处稍红，轻压痛，未见异常分泌物流出；余腹无压痛、反跳痛；听诊肠鸣音基本正常。复查血常规：WBC:5.8×109/L, RBC：3.37×1012/L ，GR:4.2×109/L , HB:95g/L, PLT:93×109/L，GR%：71.9%。TP：56g/L。嘱其高营养清淡饮食。另继续给予给予输液治疗，上腹部给予红外线理疗，促进病情恢复。 住院医师：2016/6/08 10:00 xxxx副主任医师查房记录 今日请xxx副主任医师查房见，患者神志清，精神一般，术后一般情况可，饮食、睡眠一般，大小便正常，腹部以无明显疼痛，无恶心、呕吐等症。另诉偶有上腹部饱胀，无明显反酸、嗳气。查体：双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，柔软，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性；右下腹切开换药见敷料干燥，针眼处稍红，无明显压痛、反跳痛，伤口给予间断拆线，未见异常分泌物流出；余腹无压痛、反跳痛；听诊肠鸣音基本正常。xxxx副主任医师查房后指示：患者手术顺利，术后一般情况可，生命体征平稳。2016/05/30我院电子胃镜示：慢性浅表性胃炎（胆汁返流型）。嘱其今给予四磨汤口服液、枸橼酸莫沙必利片及多酶片口服，观察病情变化。今给予右下腹红外线理疗，促进伤口愈合。 副主任医师： 住院医师：2016/6/10 16:00 xxxx副主任医师查房记录 今日请xxx副主任医师查房，患者一般情况可，睡眠正常，大小便正常，诉进食后偶有上腹部饱胀，无明显腹痛、恶心、呕吐症状。无咳嗽、咳痰，无头晕、疼痛。近些天来体温37.037.3，无明显盗汗症状。现查体：体温37.3；心、肺听诊无异常；腹部膨隆，柔软，伤口给予换药见敷料干燥，局部明显红肿、压痛，伤口愈合可，今给予拆线，未见异常分泌物流出；肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性，全腹无明显压痛、反跳痛，听诊肠鸣音正常。xxx副主任医师查房后指示：患者术后一般情况可，病情恢复可。给予复查血常规：WBC:5.3×109/L, RBC：3.33×1012/L ，GR:3.7×109/L , HB:96g/L, PLT:87×109/L，GR%：70.0%。嘱其给予口服带药可出院，1周后随访，必要时给予查结核菌素实验，排除结核病变。现患者及家属了解病情后要求出院，给予办理出院手续。 副主任医师： 住院医师： 专心-专注-专业