Weiss′s--功能性缺陷程度(父母问卷)(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 Weisss 功能性缺陷程度评定量表（父母评述）请不要填写在此填写A. 家庭B. 学习和学校C.生活技能D. 自我观念E. 社会活动F. 冒险活动总分指导语：在过去的一个月里，您的孩子情绪和行为方面存在什么问题？请认真阅读下面每一项的描述，然后在相应的程度上画圈：1.从不 2.有时候3.经常4.总是或频繁5.不适用于您的孩子。A. 家庭从不有时候经常总是或频繁不适用1. 和兄弟姐妹有矛盾0123¨2. 因患儿使父母间产生矛盾0123¨3. 家人常因为患儿的事情请假0123¨4. 在家庭中引发纠纷0123¨5. 由于患儿的原因，家人难以与朋友交往和参加社会活动0123¨6. 患儿使家人在一起时难有乐趣0123¨7. 不听父母的话，教养困难0123¨8. 因为患儿而难以顾及其他家庭成员0123¨9. 因触怒他人而遭打骂0123¨10. 因他/她家庭花费了很多钱0123¨日期: 年 月 日您的姓名:您与患儿的关系：患儿姓名: 出生日期: 患儿性别:¨ 男¨ 女年龄: 年级： B. 学习和学校1. 很难跟上功课0123¨2. 需要学校的补课0123¨3. 需要请家教0123¨4. 在课堂上给老师找麻烦0123¨5. 被中途停课或逐出教室0123¨6. 在学校课外活动时出问题0123¨7. 在校期间或放学后被滞留受罚0123¨8. 被学校停课或开除0123¨9. 旷课或迟到0123¨10. 能力虽好但却得不到好的分数0123¨指导语：在过去的一个月里，您的孩子情绪和行为方面存在什么问题？请认真阅读下面每一项的描述，然后在相应的程度上画圈：1.从不 2.有时候3.经常4.总是或频繁5.不适用于您的孩子。C. 生活技能从不有时候经常总是或频繁不适用1. 过度地看电视，玩电脑，打游戏0123¨2. 保持清洁，刷牙，梳头，洗澡等0123¨3. 上学前的准备工作做不好0123¨4. 睡觉前的准备做不好0123¨5. 饮食习惯不好（挑食，喜食垃圾食品）0123¨6. 睡眠有问题0123¨7. 常常受伤0123¨8. 不喜欢体育锻炼0123¨9. 常常需要去诊所或医院0123¨10. 吃药、打针或看医生/牙医有麻烦如不遵守时间等0123¨D. 自我管理1. 孩子的自我感觉不好0123¨2. 孩子缺乏足够的乐趣0123¨3. 孩子对自己的生活感觉不幸福0123¨ E. 社会活动从不有时候经常总是或频繁不适用1. 被其他孩子取笑或欺负0123¨2. 取笑或欺负其他的孩子0123¨3. 和别的孩子相处不好，常有矛盾0123¨4. 参加课外活动（如运动，音乐，兴趣小组等）0123¨5. 很难交上新朋友0123¨6. 很难和朋友长期保持友谊0123¨7. 不能很好地参加社交聚会（如不被邀请，不愿参加，在聚会时举止失当）0123¨F. 冒险活动1. 很容易听其他孩子的指挥 (迫于同龄或同伙孩子的压力)0123¨2. 弄坏或损毁东西0123¨3. 做违法的事情0123¨4. 招来警察0123¨5. 吸烟0123¨6. 用一些非法的药物如毒品0123¨7. 做一些危险的事情0123¨8. 伤害他人0123¨9. 说一些刻薄或不恰当的话0123¨10. （对同性或异性）有不当的骚扰行为0123¨专心-专注-专业