医疗质量检查表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医疗质量检查表检查项目检查标准检查结果病历书写情况1、首次病程： （1）“病例特点”是否存在复制 （2）是否写出疾病特点； （3）诊疗计划是否有“完善检查”等套话2、现病史：是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病3、月经史：是否书写“孕几产几”4、手术记录：术后首次病程：是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征。是否存在互相复制现象。5、上级医师查房记录：是否体现汇报病历上级医师补充性询问病史，补充性体格检查。6、病程记录：为诊断提供主要依据的医技检查结果是否在病程记录中记录，并分析原因7、恶性肿瘤手术治疗患者出院前是否进行病理分期8、是否有可选择的诊疗方案9、是否完善知情同意书危急值管理1、是否规范记录危急值登记本2、是否在病程记录中记录3、是否在交接班中记录4、是否下达处理医嘱5、是否掌握本科室、本专业常用危急值疑难病例、死亡病历讨论1、是否按要求进行讨论2、是否进行原因分析3、是否有明确性总结意见术前讨论1、是否明确是否需要分次手术2、是否有术前病情评估3、是否有手术风险评估4、是否进行术前准备5、是否有临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊科室质量管理1、是否有目标2、是否有措施3、是否有效果4、是否正确使用质量控制工具发现问题、纠正问题急诊管理1、抢救记录：是否记录抢救内容 是否有抢救医师签名2、重点病种管理：是否有总结、分析3、急危重患者管理：是否记录在绿色通道停留时间检查项目检查标准检查结果康复管理1、康复科医师是否对每位康复患者进行功能2、其他科室住院患者需要康复治疗时，康复医师会诊后是否根据患者病情与主管医师共同评价患者、共同商定康复治疗计划或方案，且病历中要有描述3、康复治疗计划是否能体现由康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实； 4、康复训练过程、康复治疗情况在病历中记载是否充分、完善。5、科室质量指标是否能体现持续改进的成效介入诊疗管理1、介入科医师对于本科室应急预案是否完全掌握2、介入科在对本科室质量与安全隐患的监控、分析、总结方面，有无说服力的数据支撑持续改进的成效专心-专注-专业