脱肛病(直肠脱垂)-中医诊疗方案(共11页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上脱肛病(直肠脱垂)诊疗方案  一、诊断    (一)疾病诊断    1中医诊断标准：参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准，即二型三度分类法。    一型：不完全性直肠脱垂，即直肠粘膜脱垂。    表现为直肠粘膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的粘膜沟。    二型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。    脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部分可以直肠腔为中心呈同心圆排列的粘膜环形沟。    二型根据脱垂程度分为三度：    I度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。排粪造影呈伞状阴影。   度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。    III度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛 门不全性或完全性失禁。    2西医诊断标准：参照外科学第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。   根据脱垂程度，分不完全脱垂和完全脱垂两种。    (1)不完全脱垂  脱出部仅为直肠下端粘膜，故又称粘膜脱垂。脱出长度为 23cm，一般不超过3cm，粘膜皱襞呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙，指诊仅触及两层折叠的粘膜；直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。    (2)完全脱垂  为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出脱出较长，长度常超过10cm，甚至20cm，呈宝塔形。粘膜皱襞续呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。直肠指诊时见肛门口扩大，感到肛门括约肌松弛无力：排便造影检查时可见到近端直肠套入远端直肠内。    (二)证候诊断    1气虚下陷证：便后肛门有物脱出，直肠脱垂呈半球形成或圆锥形，甚则咳嗽，行走，排尿时脱出，劳累后加重；伴有脘腹重坠，纳少，神疲体倦，气短声低，头晕心悸。舌质淡体胖，边有齿痕，脉弱。 2肾气不固证：直肠滑脱不收：伴有面白神疲，听力减退，腰膝酸软，小便频数或夜尿多，久泻久痢。舌淡苔白，脉细弱。    3气血两虚证：直肠脱出：伴有面白或萎黄，少气懒言，头晕眼花，心悸健忘或失眠。舌质淡白，脉细弱。    4湿热下注证：直肠脱出，嵌顿不能还纳，脱垂的直肠粘膜有糜烂、溃疡；伴有肛门肿痛，面赤身热，口干，腹胀便结，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。    二、治疗方法    (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药    1气虚下陷证    治法：补中益气，升提固脱。    推荐方药：补中益气汤加减，黄芪、党参、生白术、升麻、柴胡、陈皮、当归、 炙甘草。    中成药：补中益气丸等。    2肾气不固证    治法：健脾益气，补肾固脱    推荐方药：金匮肾气汤加减，熟附子、肉桂、淮山药、茯苓、山茱萸、泽泻、炙黄芪、升麻。    中成药：金匮肾气丸等。    3气血两虚证    治法：益气养血。    推荐方药：八珍汤加减，人参、炙黄芪、生白术、茯苓、当归身、熟地黄、白芍、升麻、生甘草。    中成药：八珍颗粒等。   4湿热下注证    治法：清热利湿。    推荐方药：葛根芩连汤加减，葛根、炒黄芩、黄连、香附、川穹、白芷、炒白术、茯苓、薏苡仁、生甘草。    中成药：二妙丸、四妙丸等。    (二)手术治疗    l、一型直肠脱垂治疗    可以选择“中药消痔灵注射固脱法”：    将中药消痔灵注射液注入直肠粘膜下层，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定。    此法分为粘膜下层点状注射法和柱状注射法两种。    适应证：一型直肠脱垂   禁忌证：直、腹泻、及持续性腹压增加疾病。    操作要点：取侧卧位或截石位，局部消毒后，铺无菌巾，局麻或骶麻后，将直肠粘膜暴露肛外，或在肛门镜下，齿线上lcm，环形选择23个平面，或纵行选择46行。每个平面或每行选择46点，各点距离相互交错，选用药物消痔灵，注射时取一份消痔灵加一份生理盐水或05利多卡因。每点注稀释的消痔灵液l2ml，不要  过深刺入肌层，或过浅注入粘膜内，以免无效或坏死。总量一般为2040ml。柱状注射，在暴露直肠粘膜3、6、9、12点于齿线上lcm，粘膜下层作柱状注射。长短视脱  出长度而定，每柱注射药量46ml，注射完毕，食指进入肛内进行反复按摩，使药液均匀散开，注射局部不要产生硬结。肛内置凡士林纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。    术后处置：注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便l3天。术后给服抗生素药或静脉滴注3天以预防感染。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，710天后重复注射1次。    2，二型直肠脱垂治疗    对二型直肠脱垂的治疗应从以下几方面考虑：一是脱垂的直肠粘膜及直肠与周围组织的固定；二是直肠及肛管的紧缩；三是盆底组织的修复与固定。现根据分度程度  分述如下。    (1)I、II度直肠脱垂治疗    I、II度直肠脱垂的治疗基本相同，都要进行直肠内粘膜下层注射和直肠周围注  射疗法：将中药消痔灵注射液加等量生理盐水或05利多卡因稀释后注射到直肠粘膜下层和直肠周围，局部产生纤维化，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定，直肠外壁与周围组织产生纤维化，起到粘连固定作用，达至直肠脱垂治愈目的。    麻醉选择：局麻，骶管麻醉，腰麻均可以。    禁忌证：脱垂伴有滑动疝、子宫脱垂、膀胱膨出，脱出长度超过12cm等，直肠  炎、腹泻、及持续性腹压增加疾病。    注射用药物：消痔灵注射液。    特殊手术器械：8cm、14cm长喇叭状肛门镜各一套，5号齿科针头、腰穿针头各1个，lOml注射器等。    注射方法：    直肠粘膜下注射    适应、禁忌证、操作要点同一型直肠粘膜下注射。    直肠周围注射    适应证：I、度直肠脱垂，在直肠内粘膜注射后同时进行直肠外周围注射，如果伴有直肠粘膜过度松弛或肛门功能不全，要同时进行粘膜紧缩术和肛门括约肌紧缩术。    禁忌证：同前。    操作要点：在腰俞麻醉或局麻后，用细长腰穿针和lOml注射器，抽入消痔灵原液lOml。先行肛门直肠左右(坐骨直肠窝)注射，在距离肛缘1.5cm，3、9点位进针，刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，大约进入48cm，进入骨盆直肠间隙。此时，另用食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，然后缓慢边退针边推药，注入药物68ml，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧，两侧共注射药量1020ml。肛门直肠后壁(直肠后间隙)注射，沿直肠后壁进针，刺入48cm，到达直肠后间隙，此时，食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入23cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，注药510ml。直肠前壁注射，要根据脱垂程度而定，一般中年妇女，脱垂多伴有阴道后壁膨出，此时一定进行直肠前壁注射，进针点，从会阴部(直肠阴道)间进针，刺入48cm，另一食指进入阴道，触摸针尖在直肠阴道之间，可缓慢边退针边推药，注药量48ml。直肠外注射消痔灵原液总量2040ml。注射后肛内上祛腐生肌纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。术后常规给预防性抗菌术口服药或静脉点滴三天。    (2)度直肠脱垂    度直肠脱垂治疗比较复杂，首先要进行：直肠内粘膜下注射(见前)，直肠外周注射(见前)，还要进行直肠粘膜结扎术：和肛门紧缩术。  直肠粘膜结扎术：    本法只能作为消痔灵注射治疗直肠脱垂辅助治疗。可在消痔灵注射完成后进行直肠粘膜结扎术。    适应证：脱垂时间长，肛门括约肌功能不良，或伴有混合痔，注射后可见粘膜堆积明显的直肠脱垂患者。    操作要点：在直肠3、7、11点位，用组织钳提起松弛粘膜，在基地部夹上大弯  血管钳，在钳子底下用7号丝线或可吸收缝合线进行缝合结扎。结扎后用手指扩肛，直肠必须顺利通过两横指，可以避免术后发生排便困难。结扎点位多少根据粘膜松弛情况定，一般一次结扎不超过三处，过多容易引起直肠狭窄，出现排便困难。    术后处理：适当运用抗生素，少渣饮食，每日换药。    肛门紧缩术    适应证：适用于肛门括约肌功能不伞或无肛门括约功能直肠脱垂患者，可在直肠内外注射或直肠粘膜紧缩后，直接进行肛门紧缩术。   禁忌证：、腹泻、肛门周围急件炎症，以及合并严重的内科疾病患者。    操作要点：取截石位或侧卧位，反复消毒会阴部皮肤及肛管，在肛门后正中耻线处向外做菱形切口切除皮肤皮下组织，不切断括约肌，用组织钳提起耻线上方粘膜及粘膜下组织，在组织钳下方用大弯血管钳夹住，此时注意保持肛门口顺利通过2指(大约3公分)，再用可吸收线贯穿缝合结扎。耻线外伤口暴露的括约肌用可吸收线进行括  约肌重叠式u字缝合，一般缝合34针，最后用丝线缝合皮肤切口。如果在后部紧缩后，感到肛门紧缩不理想，还可以同时在肛门前方以同样方法进行前位肛门紧缩术。  术后处理：静脉点滴抗生素预防感染，少渣饮食控制大便3天，每日伤口和换药一次。 (三)术后复发治疗  术后个别患者出现效果不满意，脱出虽有明显好转，但仍属于未治愈复发病例。  治疗：根据分型仍然可以进行第二次直肠内外注射固脱治疗，一般三个月后治疗最佳，但注意第一次已经注射过产生纤维化的地方，第二次进针推药都比较困难，此  时不宜强行进针推药。第二次注射应该注射到第一次没有注射过的地方，此时进针推药应该与第一次的感觉相同。注药量肯定比第一次少。如果经过第二次治疗效果仍然不好，建议不要进行第三次注射治疗。最好选择开腹悬吊固定手术治疗。 (四)直肠脱垂急症的处理  直肠脱出因不能及时复位而出现充血、水肿甚至绞窄，形成直肠脱垂急症。可用纱条包裹手指，脱出物表面涂以四黄膏等润滑剂，压迫脱出物顶端，持续用力使脱出  物复位，必要时可在局麻下操作。复位后以塔形纱布加压包扎固定。口服或静注抗生  素以防感染，并予熏洗或外敷治疗。  熏洗法：用于减轻症状，控制病情发展。常用苦参汤加明矾、五倍子、石榴皮煎水熏洗，每天2次。  外敷法：以五倍子散或马勃散外敷。 (五)护理调摄 1术前一日肛门口周围1520cm进行备皮，备皮后嘱病人用温皂水清洗备皮区域。 2术前晚与术晨各用温皂水1000m1灌肠一次。术晨测T、P。 3术后嘱病人卧床休息3天，并控制大便72小时。术后可选用智能肛周熏洗仪。 4如术后肛门部胀痛或坠胀，遵医嘱给予患者止痛药物治疗。 5术后23天有时有低热，如不超过38。c，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理。 6嘱病人禁食生冷刺激性食物，术后24小时内可进半流食或少渣饮食。7第一次排大便前，可用温皂水灌肠，以软化大便，并避免排便时过份用力。8预防术后并发症，遵医嘱术后常规输入抗菌药物三天，年老体弱者可使用一周。  9提肛运动：肛门内收上提运动，每次肛门放松、收缩运动20-30下，每日2次。 (六)预防治疗  直肠脱垂经过直肠内外注射中药治疗后，预防复发很重要，要根据病人整体状况运用中医治疗未病原则，及时调理治疗中气下陷、津枯肠燥、湿热下注等证候。一般术后三天开始辨证口服中药。   1中气下陷证  治法：益气养血升提固脱  推荐方药：补中益气汤加减。炙黄芪、党参、白术、茯苓、枳壳、柴胡、白芍、炙甘草、升麻。  2津枯肠燥证  治法：补中益气，润肠通便。  推荐方药：麻仁丸加减。生地、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、炒枳壳、黄芪、升麻、柴胡、麦冬、玄参、生甘草。  3湿热下注证  治法：清热利湿。  推荐方药：葛根、生地、炒丹皮、炒黄芩、炒白术、薏苡仁、茯苓、生甘草。  术后12天指导病人进行提肛运动锻炼，以恢复和增强肛门功能。 三、疗效评价  (一)评价标准  临床疗效评定标准(参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的直肠脱垂诊断与治疗标准)1治愈：患者排便时无肿物脱出，无肛门坠胀，排便通畅。检查直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时直肠无脱出肛门外，无直肠粘膜内脱垂。 2有效：患者上述症状减轻，排便较通畅，检查脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂。3无效：治疗前后无变化或病情加重。  (二)评价方法  治疗后从患者第一次排便(一般术后3天左右)开始评价记录，主要记录排便时是否有肿物脱出，排便是否通畅。指诊肛门直肠内有无堆积的直肠粘膜或脱出物，肛门闭合是否完全。术后第10天进行排粪造影检查和肛门压力测定。然后根据临床表岘和检查结果判定治疗效果。专心-专注-专业