药历004阑尾炎(共6页).doc
精选优质文档-倾情为你奉上教学药历首页建立日期： 2015 年 8 月 4 日 建立人： 杨杰 姓名田佳恒性别男出生日期2013年 9 月 7 日住院号住院时间：2015年 7 月27 日出院时间2015 年 8 月 1 日籍贯：内蒙古民族：汉族工作单位： 无家庭电话手机号：联系地址：内蒙古鄂尔多斯市东胜区邮编：身高(cm)75体重(kg)8体重指数14.22 kg/m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史： 患者田佳恒，男，1岁，主因“阑尾术后19天，突发右下腹疼痛8小时，伴高热”入院。 患者19天前在北京儿研所确诊“急性化脓穿孔性阑尾炎”并急诊行腹腔镜下阑尾切除术，术后给予奥硝唑（剂量不详）抗炎治疗12天，康复出院，今日下午2点左右无明显诱因突然出现右下腹剧烈疼痛伴哭闹，发热，体温最高39度。急入我院求治，门诊查B超后以“腹痛待查 阑尾术后”收入院。自发病以来无头晕头痛，无心悸气短，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，排大小便无异常。 一般情况：体温：39度，脉搏：126次/分，呼吸：28次/分。一般情况可，神智清楚，语言流利，心肺未及异常。 专科检查：腹平，脐部及下腹可见手术瘢痕，腹肌软，肝脾未及，右下腹压痛阳性，反跳痛阴性，叩腹呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阴性。辅助检查：腹部B超提示：阑尾术后，腹腔积液。初步诊断：腹痛待查，阑尾术后，腹腔积液 既往病史： 既往健康，曾与2015年7月8日在儿研所行腹腔镜下阑尾切除术。既往用药史： 2015年7月8日在儿研所行腹腔镜下阑尾切除术，使用奥硝唑（具体剂量不详），抗炎治疗12天。家族史：无个人史及婚育史：无药物不良反应及处置史：对头孢菌素过敏。入院诊断及诊断依据：一、入院诊断：腹痛待查，阑尾术后，腹腔积液二、诊断依据：1.患者田佳恒，男,1岁，主因“阑尾术后19天，突发右下腹疼痛8小时，伴高热”入院。2.专科情况：腹平，脐部及下腹可见手术瘢痕，腹肌软，肝脾未及，右下腹压痛阳性，反跳痛阴性，叩腹呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阴性。3.辅助检查：腹部B超示：阑尾术后 腹腔积液。出院诊断：1.腹腔感染；2.阑尾术后；3.腹腔积液(原因待查)。住院期间主要治疗药物：治疗药物剂量用法用药时间用药目的奥硝唑氯化钠注射液0.08gq 12h,Iv,gtt2015.7.27-7.31经验性抗菌治疗注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，0.9%NS50ml0.4gq d,Iv,gtt2015.7.28日一次经验性抗菌治疗注射用氨曲南，0.9%NS50ml0.25gq 8h,Iv,gtt2015.7.28-7.31经验性抗菌治疗药 物 治 疗 日 志病例特点描述：患者田佳恒，男,1岁，主因“阑尾术后19天，突发右下腹疼痛8小时，伴高热”入院。患者19天前在北京儿研所确诊“急性化脓穿孔性阑尾炎”并急诊行腹腔镜下阑尾切除术，术后给予奥硝唑（剂量不详）抗炎治疗12天，康复出院。今日下午2时左右无明显诱因突然出现右下腹剧烈疼痛伴哭闹，发热，体温最高39。急入我院求治，门诊查B超后以“腹痛待查 阑尾术后”收入院。患者自发病以来无头痛头晕，无心悸气短，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，排大小便无异常。B超示：阑尾术后 腹腔积液。 初步诊断:腹痛待查 阑尾术后 腹腔积液。初始药物治疗方案：治疗药物剂量用法用药时间用药目的奥硝唑氯化钠注射液0.08gq 12h,Iv,gtt2015.7.27-7.31经验性抗菌治疗初始治疗方案分析：查阅ABX指南阑尾炎常见混合感染，包括肠球菌，肠杆菌，厌氧菌。治疗方案：外科手术切除阑尾是根本治疗手段。抗生素疗程需要根据阑尾炎严重程度决定。单纯阑尾炎仅需要围手术期预防用药，坏疽性阑尾炎及阑尾穿孔伴腹膜炎需抗生素治疗，疗程3-5天，对复杂性病例可能需要延长。单药治疗：替卡西林-克拉维酸，阿莫西林-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦，替加环素、厄他培南、多利培南，哌拉西林-舒巴坦、多利培南更适用于严重腹腔感染或有近期抗生素使用史的患者。联合治疗：甲硝唑联合以下药物之一：头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南、庆大霉素或者妥布霉素。查阅热病、国家抗微生物指南阑尾炎常见混合感染：肠杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属）；拟杆菌（尤其下消化道穿孔）；铜绿假单胞菌；经验性治疗不需要覆盖MRSA、肠球菌和念珠菌。治疗方案有：头孢他啶+甲硝唑，哌拉西林-他唑巴坦，替卡西林-克拉维酸，头孢哌酮-舒巴坦，次选方案为：甲硝唑+环丙沙星/左氧沙星/头孢吡肟。对青霉素过敏，氨曲南或者环丙沙星可覆盖革兰阴性需氧菌。患者在北京儿研所确诊“急性化脓穿孔性阑尾炎”并急诊行腹腔镜下阑尾切除术，术后给予奥硝唑（剂量不详）抗炎治疗12天，康复出院。今日下午2时左右无明显诱因突然出现右下腹剧烈疼痛伴哭闹，发热，体温最高39。说明使用12日奥硝唑仍然存在腹腔感染。腹腔感染是混合感染，奥硝唑仅能覆盖厌氧菌，革兰阴性需氧杆菌未覆盖。考虑到患者为1周11月患儿，喹诺酮类抗生素不能使用，患儿对-内酰胺类抗生素过敏，因此可选择奥硝唑+氨曲南治疗方案。患儿体重8千克。氨曲南的剂量为日龄>28d，30mg/kg,q6h.奥硝唑为10mg/kg,q12h,(大于3岁)。可以参照甲硝唑，日龄>28d，7.5mg/kg,q8-6h。所以最终方案为：奥硝唑0.06g,q8h+氨曲南0.24g,q6h。初始药物治疗监护计划：患者精神状态：患儿精神状态最能反映患者目前身体状况。体温：患儿感染控制住，体温会降低至正常。腹痛：患儿感染控制住，腹痛会减轻。2015年7月27日 医师查体腹平，脐部及下腹可见手术瘢痕，腹肌软，肝脾未及，右下腹压痛阳性，反跳痛阴性，叩腹呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阴性。腹部B超示：阑尾术后 腹腔积液。，目前诊断：腹痛待查 阑尾术后 腹腔积液。 指标回报：血浆：FIB：3.62g/l.PT-INR:0.95.PT:12.7S.PT%:109%.TT:14.3S.APTT:34.90S.主任医师查房，依据患者病史、查体及辅助检查，考虑阑尾术后炎症所致腹痛、高热可能性大，给予补液、抗炎、等对症治疗，观察病情变化。家属及患者知情。治疗方案：奥硝唑0.08g,q12h，ivgtt。 治疗方案评价：腹腔感染是混合感染，奥硝唑仅能覆盖厌氧菌，革兰阴性需氧杆菌未覆盖，方案欠妥当。2015年7月28日 医师查体患者生命体征平稳，精神可，大小便正常，腹痛稍有缓解，体温仍高，9:40 赖氨匹林0.2g,入壶。指标回报：1. 血清：CK：25U/L.UA:190umol/L.TBA:14.3umol/L.ALT:9U/L.CREA:25.4umol/L. UREA:4.29mmol/L.ALB:41.9g/L. P:1.75mmol/l.NA:136.5mmol/l. 二氧化碳结合能力：16.6mmol/l。2. 尿：酮体：+.WBC-M:0.32/HPF,潜血：阴性，白细胞：阴性，CREA：0.1g/l.酵母菌：0.亚硝酸盐：阴性。尿路感染信息：未提示。3. 全血：WBC：13.38X109/L NEUT%：76.1%.NEUT#:10.16x109/L.PLT:333X109/L。请儿科会诊，患儿炎性指标增高，考虑存在细菌感染，建议行头孢哌酮钠舒巴坦钠皮试，如阴性给予舒普深抗感染治疗。请药剂科会诊，停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，改用氨曲南。治疗方案：奥硝唑0.08g,q12h，ivgtt，氨曲南0.25g,q8h,ivgtt。方案评价：腹腔感染是混合感染，奥硝唑仅能覆盖厌氧菌，革兰阴性需氧杆菌未覆盖。考虑到患者为1周11月患儿，喹诺酮类抗生素不能使用，患儿对-内酰胺类抗生素过敏，可选择奥硝唑+氨曲南治疗方案。患儿体重8千克。氨曲南的剂量为日龄>28d，30mg/kg,q6h。奥硝唑为10mg/kg,q12h,(大于3岁)。可以参照甲硝唑，日龄>28d，7.5mg/kg,q8-6h。所以最终方案为：奥硝唑0.06g,q8h+氨曲南0.24g,q6h。考虑到患儿依存性以及药物药效动力学，奥硝唑（0.08g,q12h，ivgtt）联合氨曲南（0.25g,q8h,ivgtt）仍然是合适的。2015年7月31日 医师查体患者无发热，未感明显不适，生命体征平稳，精神饮食好，大小便正常，无腹痛、腹胀，白化天主治医师查房，明日复查血常规，无异常可出院，执行，家属及患者知情。指标回报： 血培养：需氧培养/厌氧培养无菌生长。全血：WBC：5.98X109/L NEUT%：20.9%.NEUT#:1.25x109/L.PLT:463X109/L。治疗方案：奥硝唑（0.08g,q12h，ivgtt）联合氨曲南（0.25g,q8h,ivgtt）。方案评价：从28日调整方案后，患儿31日未发热，对比28日血常规：WBC从13.38X109/L降低到5.98X109/L。NEUT从10.16x109/L降低到1.25x109/L（轻度减少），疗效较明确，疗程4天，符合阑尾化脓穿孔的治疗疗程。8月1日出院。2015年8月13日电话回访，出院后孩子状态好，伤口愈合佳，未发热。昨日可能感冒，今日开始发热。嘱其父亲孩子出院不久，可能未痊愈，感冒应该重视，及时对症处理，以防再次引起腹腔感染。药 物 治 疗 总 结 一、治疗过程：患儿1岁11月，主因“阑尾术后19天，突发右下腹疼痛8小时，伴高热”入院。19天前在北京儿研所确诊“急性化脓穿孔性阑尾炎”并急诊行腹腔镜下阑尾切除术，术后给予奥硝唑（剂量不详）抗炎治疗12天，康复出院，入院当日下午2点左右无明显诱因突然出现右下腹剧烈疼痛伴哭闹，发热，体温最高39度。急入我院求治，门诊查B超后以“腹痛待查 阑尾术后”收入院。入院后第二日请临床药学会诊，给予奥硝唑（0.08g,q12h，ivgtt）联合氨曲南（0.25g,q8h,ivgtt）治疗4天，未在发热，血象恢复正常（中性粒细胞轻度偏低）。8月1日出院。二、用药分析阑尾炎常见混合感染：肠杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属）；拟杆菌（尤其下消化道穿孔）；铜绿假单胞菌；奥硝唑只能覆盖革兰阴性厌氧菌，革兰阴性需氧菌无法覆盖。考虑到患儿对-内酰胺类抗生素过敏，所以尽量不再考虑-内酰胺类抗生素，患者为1周11月患儿，喹诺酮类抗生素不能使用。所以选择奥硝唑（0.08g,q12h，ivgtt）联合氨曲南（0.25g,q8h,ivgtt）是恰当的。三、药师在此次治疗过程中的作用：结合病史，根据患者情况，经验性覆盖化脓性穿孔阑尾炎的常见致病菌，并且根据患儿的月龄，体重以及过敏史最终选择了适合他的治疗方案，最终治愈患者。 临 床 带 教 老 师 评 语 药 学 带 教 老 师 评 语1、 在这份药历的分析中体现了你对疾病的把握还是很到位的，值得表扬。2、 写药历的格式这次比前两次要好，但是格式依然存在小问题，望改正。3、 写总结的时候要通读一遍看是否通顺。4、 最大的问题是这份药历药学监护的结点在哪，什么时候患者出院没有记录，问题很严重。5、 注意错别字。 继续努力 解沛涛 2015年8月20日 专心-专注-专业
