腹膜透析病历首页-最终版(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上腹膜透析病历首页姓名： 性别：（男；女）出生年月：身份证号： 民族：婚姻状况：（未婚；已婚；离异；丧偶；其他）生活状况：（工作；读书；休息；其他： ）身高（cm）： 体重（kg）： 受教育程度：家庭住址： 邮编： 电话： 手机： E-mail：职业： 工作单位：费别：（医保；农合；商保；自费；公费；其他 ）联系人： 电话： 记录日期： 医保卡号： 门诊号： 住院号： 腹膜透析 ID 号： 首次治疗日期： 年 月 日退出日期： 年 月 日 腹透置管手术日期; 年 月 日 手术操作者： 初始腹透模式: 开始时间： 年 月 日规律腹透模式： 开始时间： 年 月 日诊断：终末期肾病 急性肾损伤病因诊断：慢性肾小球肾炎糖尿病肾病狼疮性肾炎紫癜性肾炎血管炎肾损害高血压性肾损害间质性肾炎梗阻性肾病遗传性肾病 多囊肾多脏器功能不全其他 病理诊断： 合并症： 心血管：高血压低血压心律失常心力衰竭心肌病变神经系统：脑梗塞脑出血代谢性脑病其他神经病变肾性贫血骨矿物质代谢异常：继发性甲旁亢肾性骨病营养不良 其他： 传染病筛查：乙肝（无活动期恢复期携带者）；丙肝（无活动期 恢复期携带者）；梅毒（无活动期既往感染）；HIV（无有）；其他：既往手术史 来我科诊治日期： 年 月 日 简要病史及体格检查（突出与肾功能不全有关的原发病及肾功能不全进展的情况） 腹透前接受的治疗（随访号 ）非肾脏替代治疗 年肾移植年临时血透年规律血透年腹膜透析导管类型 Tenckhoff 管鹅颈管双 cuff单 cuff卷曲管直管其他 腹膜透析方式 CAPD， IPD， APD，其他腹膜透析操作者（患者 家庭成员 保姆 / 护工 其他）腹膜炎史（无， 有， 发生次）退出腹膜透析原因腹膜炎超滤衰竭导管失功其他转归再置管转血透转肾移植死亡，死亡原因：腹透前相关指标血红蛋白g/L总蛋白g/L血氯mmol/L红细胞计数10 12 /L血白蛋白 g/L血糖mmol/L网织红计数109/L前白蛋白 g/L糖化血红蛋白%CRPmg/LALT U/L甘油三酯mmol/L血清铁mol/LAST U/L总胆固醇mmol/L总铁结合力mol/LAKP U/L低密度脂蛋白mmol/L铁蛋白ng/ml血尿素mmol/L高密度脂蛋白mmol/L转铁蛋白饱和度%肌酐mol/L血沉mm/h校正钙 mmol/L尿酸mol/LPro-BNP pg/ml血磷 mmol/L血钠mmol/L24h尿蛋白giPTH pg/ml血钾mmol/L专心-专注-专业