家庭病床电子病历(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上付费方式：身份证号： 医保号： *街社区卫生服务中心家庭病床病历姓名： 性别： 年龄： *岁 血型： *型 婚姻： * 民族： * 籍贯： * 药物过敏史： 工作单位： 职业： 家庭住址： 电话： 联系人姓名： 与患者关系： 联系电话： 姓名： / 与患者关系： / 联系电话： / 首次建床日期： *年*4月* 日 家庭病床号： 建床诊断：1. * 2. * 3. * 家庭病床分型：治疗型 康复型 舒缓照顾型 临终关怀型家庭病床建床记录姓名 * 年龄 *岁 性别 * 家庭病床号 病史陈述者 * 与患者关系 * 主观资料（S）：主诉 * 现病史 既往史：免疫接种史：无 有 传染病或慢性病史：无 有 严重疾病：无 有 外伤手术史：无 有 输血及输血制品史：无 有 药物过敏史：无 有 个人史：近期疫水、疫源接触史：无 有 大量射线及化学毒物长期接触史：无 有 冶游史：无 有 重大精神创伤史：无 有 嗜烟：无 有 支/天 烟龄： 嗜酒：无 已戒 有 两/日月经、婚育史： 家族史： 父：健在 患病 ；已故 ，死因 不详 母：健在 患病 ；已故 ，死因 不详 兄弟姐妹、子女及其他： 均体健 客观资料（O）： 体 格 检 查T * ，P *次分，R *次分，BP */* mmHg，体重 * kg一般情况：神志 清楚 体位 自主 发育 正常 营养 良好 面容 正常 皮肤（黏膜)：发绀 黄染 苍白 出血点（部位 正常 ） 其他： 未见异常。 淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特征 ）头颈部：头颅( 正常 )，颈抵抗( 无 )，颈静脉怒张( 无 )，肝颈征( 无 )，颈动脉搏动(正常)，血管杂音(无)，甲状腺( 正常 )。胸部：胸廓( 正常 、桶状、扁平、漏斗胸、鸡胸、串珠肋 )肺： 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心： 心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 其他： 未见异常。 腹部：腹型( 正常 )，柔软度( 正常 )，压痛( 阴性 )，反跳痛( 阴性 )，腹水征( 阴性 )，腹部血管搏动( 无 )，包块( 无 )，肝( 肋下未未触及 )，胆囊( 未触及异常 )，脾( 未触及 )，肾(未及异常 )，输尿管( 未及异常 )，血管杂音( 无 )，肠鸣音( 正常 )。其他： 未及异常。 肛门及外生殖器： 未查。 脊柱：(无畸形，活动度正常)，关节(无畸形、肿胀，活动度正常)四肢：畸形( 无 )，杵状指(趾)( 无 )，下肢浮肿( 无 )，四肢肌张力正常)，肌力( 四肢肌力5级 )，神经反射( 正常 )专科情况： 辅助检查： 综合评价(A)： 建床诊断： 疾病的程度及预后： 管理计划(P)：(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育） 其他需要说明： 与联系人沟通情况： 责任医师签名: 年 月 日专心-专注-专业