天津8.12事故调查报告(共60页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库 特别重大火灾爆炸事故调查报告【】【字体： 】【】【关闭】稿件来源: 安监总局发布时间：2016-02-05 19:53:362015 年 8 月 12 日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司（以下简称瑞海公司）危险品仓库发生特别重大火 灾爆炸事故。党中央、国务院高度重视，习近平总书记两次作出 重要批示，并主持召开中央政治局常委会会议，专题听取事故抢 险救援和应急处置情况汇报，要求全力搜救人员，千方百计救治 伤员，有序进行现场清理，加强环境监测，做好善后处置工作， 彻查事故原因并严肃追责，坚决落实安全生产责任制，有效化解 各类安全生产风险，保障人民群众生命财产安全。李克强总理多 次作出重要批示，并率马凯副总理、杨晶国务委员亲临事故现场 指导救援处置工作，主持召开国务院常务会议进行研究部署，听取国务院事故调查组工作进展情况汇报，要求对现场进行深入搜 救，全力救治受伤人员，注意做好科学施救，防止发生次生事故， 依法依纪严肃追究事故责任，健全完善安全生产长效机制，切实 防范各类重特大事故发生。根据习近平总书记、李克强总理的指 示，张高丽、马凯副总理和王勇国务委员 7 次与天津一线指挥部 视频联线，指导事故抢险救援及防范发生次生事故灾害等工作， 并多次作出重要指示批示。刘延东副总理专门到天津看望慰问受 伤人员及其家属，指导伤员救治工作。孟建柱、栗战书等中央领 导同志也多次对事故救援处置工作作出重要指示批示。受党中央、国务院委托，8 月 13 日凌晨至 19 日，郭声琨国务委员率国务院工作组赶赴事故现场，协调指导应急处置工作。8 月 18 日，依据安全生产法危险化学品安全管理条例和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经国 务院批准，成立国务院天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特 别重大火灾爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查 组由杨焕宁同志（时任公安部常务副部长，现任安全监管总局局 长）任组长，公安部、安全监管总局、监察部、交通运输部、环 境保护部、全国总工会和天津市人民政府为成员单位，全面负责 事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，并聘请爆 炸、消防、刑侦、化工、环保等方面的专家参与事故调查工作。事故调查组坚决贯彻落实中央政治局常委会会议、国务院常务会议、国务院专题会议和习近平总书记、李克强总理等中央 领导同志一系列重要指示批示精神，按照彻查深究、一查到底、 给社会一个负责任的交代的要求，坚持“科学严谨、实事求是、 依法依规、安全高质”的原则，深入开展各项调查工作。通过反 复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析 了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。调查认定，天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生的时间和地点。2015 年 8 月 12 日 22 时 51 分 46 秒，位于天津市滨海新区吉运二道 95 号的瑞海公司危险品仓库（北纬39°0222.98，东经 117 °4411.64。地理方位示意图见图 1）运抵区（“待申报装船出口货物运抵区”的简称，属于海关监管场所，用金属栅栏与外界隔离。由经营企业申请设立，海关批准，主要用于出口集装箱货物的运抵和报关监管）最先起火，23 时 34 分 06 秒发生第一次爆炸，23 时 34 分 37 秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成 6 处大火点及数十个小火点，8 月 14 日 16 时 40 分，现场明火被扑灭。（二）事故现场情况。事故现场按受损程度，分为事故中心区（航拍图见图 2、示意图见图 3）、爆炸冲击波波及区（示意图见图 4）。事故中心区为此次事故中受损最严重区域，该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道，面积约为 54 万平方米。两次爆炸分别形成一个直径 15 米、深 1.1 米的月牙形小爆坑和一个直径 97 米、深 2.7 米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心，150 米范围内的建筑被摧毁，东侧的瑞海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架；堆场内大量普通集装箱和罐式集装箱被掀翻、解体、炸飞，形成由南至北的3 座巨大堆垛，一个罐式集装箱被抛进中联建通公司办公楼 4 层房间内，多个集装箱被抛到该建筑楼顶；参与救援的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公司、安邦国际贸易有限公司储存的 7641 辆商品汽车和现场灭火的 30 辆消防车在事故中全部损毁，邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的 4787 辆汽车受损。图 1 瑞海公司地理方位示意图图 2 事故中心区航拍图图 3 事故中心区示意图图 4 爆炸冲击波波及区示意图爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区是指建筑结构、外墙、吊顶受损的区域，受损建筑部分主体承重构件（柱、梁、楼板）的钢筋外露，失去承重能力，不再满足安全使用条件。中度受损区是指建筑幕墙及门、窗受损的区域，受损建筑局部幕墙及部分门、窗变形、破裂。严重受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为：东 3 公里（亚实履带天津有限公司），西 3.6 公里（联通公司办公楼），南2.5 公里（天津振华国际货运有限公司），北 2.8 公里（天津丰田通商钢业公司）。中度受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为：东 3.42 公里（国际物流验放中心二场），西 5.4 公里（中国检验检疫集团办公楼），南 5 公里（天津港物流大厦），北 5.4 公里（天津海运职业学院）。受地形地貌、建筑位置和结构等因素影响，同等距离范围内的建筑受损程度并不一致。爆炸冲击波波及区以外的部分建筑，虽没有受到爆炸冲击波直接作用，但由于爆炸产生地面震动，造成建筑物接近地面部位的门、窗玻璃受损，东侧最远达 8.5 公里（东疆港宾馆），西侧最远达 8.3 公里（正德里居民楼），南侧最远达 8 公里（和丽苑居民小区），北侧最远达 13.3 公里（海滨大道永定新河收费站）。（三）人员伤亡和财产损失情况。事故造成 165 人遇难（参与救援处置的公安现役消防人员24 人、天津港消防人员 75 人、公安民警 11 人，事故企业、周边企业员工和周边居民 55 人），8 人失踪（天津港消防人员 5 人，周边企业员工、天津港消防人员家属 3 人），798 人受伤住院治疗（伤情重及较重的伤员 58 人、轻伤员 740 人）；304 幢建筑物（其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑 73 幢，居民 1 类住宅91 幢、2 类住宅 129 幢、居民公寓 11 幢）、12428 辆商品汽车、7533 个集装箱受损。截至 2015 年 12 月 10 日，事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，已核定直接经济损失 68.66 亿元人民币，其他损失尚需最终核定。（四）环境污染情况。通过分析事发时瑞海公司储存的 111 种危险货物的化学组分，确定至少有 129 种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散，其中，氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这 6 种物质的重量占到总重量的 50%。同时，爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种，对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。1.大气环境污染情况。事故发生 3 小时后，环保部门开始在事故中心区外距爆炸中心 35 公里范围内开展大气环境监测。8月 20 日以后，在事故中心区外距爆炸中心 0.253 公里范围内增设了流动监测点。经现场检测与专家研判确定，本次事故关注的大气环境特征污染物为氰化氢、硫化氢、氨气和三氯甲烷、甲苯等挥发性有机物。监测分析表明，本次事故对事故中心区大气环境造成较严重的污染。事故发生后至 9 月 12 日之前，事故中心区检出的二氧化硫、氰化氢、硫化氢、氨气超过工作场所有害因素职业接触限值（GBZ2-2007）中规定的标准值 14 倍；9 月 12 日以后，检出的特征污染物达到相关标准要求。事故中心区外检出的污染物主要包括氰化氢、硫化氢、氨气、三氯甲烷、苯、甲苯等，污染物浓度超过大气污染物综合排放标准（ GB16297-1996 ） 和天津市恶臭污染物排放标准（DB12/059-95）等规定的标准值 0.54 倍，最远的污染物超标点出现在距爆炸中心 5 公里处。8 月 25 日以后，大气中的特征污染物稳定达标，9 月 4 日以后达到事故发生前环境背景值水平。采用大气扩散轨迹模型、气象场模型与烟团扩散数值模型叠加的空气质量模型模拟表明，事故发生后，在事故中心区上空约500 米处形成污染烟团，烟团在爆炸动力与浮力抬升效应以及西南和正西主导风向的作用下向渤海方向漂移，1318 小时后逐步消散。这一模拟结果与卫星云图显示的污染烟团在时间和空间上的变化吻合。对天津主城区和可能受事故污染烟团影响的地区（北京、河北唐山、辽宁葫芦岛、山东滨州等区域）事故发生后3 天内 6 项大气常规污染物（二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、臭氧、PM10、PM2.5）的监测数据进行分析，并模拟了事故发生后 18 小时内污染烟团扩散对上述区域近地面大气环境的影响，均显示污染烟团基本未对上述区域的大气环境造成影响。本次事故对事故中心区外近地面大气环境污染较快消散的主要原因是：事故发生地位于渤海湾天津市东疆港东岸线的西南侧，与海岸线直线距离仅 6.1 公里；在事故发生后污染烟团扩散的 24 小时内，91.2%的时间为西南和正西风向，在以后的 9 天内，71.3%的时间为西南和正西风向。事故发生地的地理位置和当时的气象条件有利于污染物快速飘散。2.水环境污染情况。本次事故主要对距爆炸中心周边约 2.3公里范围内的水体（东侧北段起吉运东路、中段起北港东三路、南段起北港路南段，西至海滨高速；南起京门大道、北港路、新港六号路一线，北至东排明渠北段）造成污染，主要污染物为氰化物。事故现场两个爆坑内的积水严重污染；散落的化学品和爆炸产生的二次污染物随消防用水、洗消水和雨水形成的地表径流汇至地表积水区，大部分进入周边地下管网，对相关水体形成污染；爆炸溅落的化学品造成部分明渠河段和毗邻小区内积水坑存水污染。8 月 17 日对爆坑积水的检测结果表明，呈强碱性，氰化物浓度高达 421 毫克/升。天津市及有关部门对受污染水体采取了有效的控制和处置措施，经处理达标后通过天津港北港池排入渤海湾。截至 10 月31 日，已排放处理达标污水 76.6 万吨，削减氰化物 64.2-68.4 吨，折合 121-129 吨氰化钠。目前，由于雨雪水和地下水的补给，爆坑内仍有少量污水，正在采用抽取外运及工程隔离措施开展处置。由于海水容量大，事故处置过程中采取的措施得当，并从严执行排放标准，本次事故对天津渤海湾海洋环境基本未造成影响。在临近事故现场的天津港北港池海域、天津东疆港区外海、北塘口海域约 30 公里范围内开展的海洋环境应急监测结果显示，海水中氰化物平均浓度为 0.00086 毫克/升，远低于海水水质I 类标准值 0.005 毫克/升。此外，与历史同期监测数据相比，挥发酚、有机碳、多环芳烃等污染物浓度未见异常，浮游生物的种 类、密度与生物量未见变化。事故发生后，在事故中心区外 5 公里范围内新建了 27 口地 下水监测井，监测结果显示：24 口监测井氰化物浓度满足地下 水 III 类水质标准；3 口监测井（2 口位于爆炸中心北侧 753 米处， 1 口位于爆炸中心南侧 964 米处）氰化物超过地下水 III 类水质标准，同时检出硫酸盐、三氯甲烷、苯等本次事故的相关污染物。近期超标地下水监测井的监测结果表明，污染浓度有逐步下降的趋势。初步分析，事故中心区外局部 30 米以上地下水受到污染，地表污染水体下渗、地下管网优势通道渗流是地下水受污染的主要原因。事故中心区及其附近地下水的污染范围与成因仍在进一步勘查确认中。3.土壤环境污染情况。本次事故对事故中心区土壤造成污染，部分点位氰化物和砷浓度分别超过场地土壤环境风险评价筛选值（DB11/T 798-2011）中公园与绿地筛选值的 0.0131.0倍和 0.0523.5 倍，苯酚、多环芳烃、二甲基亚砜、氯甲基硫氰酸酯等有检出，目前仍在对事故中心区的土壤进行监测。事故对事故中心区外土壤环境影响较小，事故发生一周后，有部分点位检出氰化物。一个月后，未再检出氰化物和挥发性、半挥发性有机物，虽检出重金属，但未超过场地土壤环境风险评价筛选值中公园与绿地的筛选值；下风向东北区域检测结果表明，二噁英类毒性当量低于美国环保局推荐的居住用地二噁英类致癌风险筛选值，苯并a芘浓度低于场地土壤环境风险评价筛选值中公园与绿地的筛选值。4.特征污染物的环境影响。事故造成 320.6 吨氰化钠未得到回收。经测算，约 39%在水体中得到有效处置或降解，58%在爆炸中分解或在大气、土壤环境中气化、氧化分解、降解。事故发生后，现场喷洒大量双氧水等氧化剂，极大地促进了氰化钠的快速氧化分解。但是，截至 10 月 31 日，事故中心区土壤中仍残留约 3%不同形态的氰化钠，以及少量不易降解、具有生物蓄积性和慢性毒性的化学品与二次污染物。5.事故对人的健康影响。本次事故未见因环境污染导致的人员中毒与死亡的情况，住院病例中虽有 17 人出现因吸入粉尘和污染物引起的吸入性肺炎症状，但无实质损伤，预后良好；距爆炸中心周边约 3 公里范围外的人群，短时间暴露于大气环境污染造成不可逆或严重健康影响的风险极低；未采取完善防护措施进入事故中心区的暴露人群健康可能会受到影响。6.需要开展中长期环境风险评估。由于事故残留的化学品与产生的污染物复杂多样，需要继续开展事故中心区环境调查与区域环境风险评估，制定、实施不同区域、不同环境介质的风险管控目标，以及相应的污染防控与环境修复方案和措施。同时，开展长期环境健康风险调查与研究，重点对事故中心区工作人员与住院人员开展健康体检和疾病筛查，监测、判断本次事故对人群健康的潜在风险与损害。二、事故直接原因（一）最初起火部位认定。通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于瑞海公司北侧的环发讯通公司的监控视频、提取对比现场痕迹物证、分析集装箱毁坏和位移特征，认定事故最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱区的中部。（二）起火原因分析认定。1.排除人为破坏因素、雷击因素和来自集装箱外部引火源。公安部派员指导天津市公安机关对全市重点人员和各种矛盾的情况以及瑞海公司员工、外协单位人员情况进行了全面排查，对事发时在现场的所有人员逐人定时定位，结合事故现场勘查和相关视频资料分析等工作，可以排除恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。现场勘验表明，起火部位无电气设备，电缆为直埋敷设且完好，附近的灯塔、视频监控设施在起火时还正常工作，可以排除电气线路及设备因素引发火灾的可能。同时，运抵区为物理隔离的封闭区域，起火当天气象资料显示无雷电天气，监控视频及证人证言证实起火时运抵区内无车辆作业，可以排除遗留火种、雷击、车辆起火等外部因素。2. 筛查最初着火物质。事故调查组通过调取天津海关H2010 通关管理系统数据等，查明事发当日瑞海公司危险品仓库运抵区储存的危险货物包括第 2、3、4、5、6、8 类及无危险性分类数据的物质，共 72 种。对上述物质采用理化性质分析、实验验证、视频比对、现场物证分析等方法，逐类逐种进行了筛查：第 2 类气体 2 种，均为不燃气体；第 3 类易燃液体 10 种，均无自燃或自热特性，且其中着火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃烧时火焰较小，与监控视频中猛烈燃烧的特征不符；第 5 类氧化性物质 5 种，均无自燃或自热特性；第 6 类毒性物质 12 种、第 8类腐蚀性物质 8 种、无危险性分类数据物质 27 种，均无自燃或自热特性；第 4 类易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质 8 种，除硝化棉外，均不自燃或自热。实验表明，在硝化棉燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物飘落，同时产生大量气体，形成向上的热浮力。经与事故现场监控视频比对，事故最初的燃烧火焰特征与硝化棉的燃烧火焰特征相吻合（见图 5、图 6）。同时查明，事发当天运抵区内共有硝化棉及硝基漆片 32.97 吨。因此,认定最初着火物质为硝化棉。图 5 硝化棉燃烧产生固体颗粒燃烧物对比图6 硝化棉燃烧产生大量气体形成热浮力对比3.认定起火原因。硝化棉（C12H16N4O18）为白色或微黄色 棉絮状物，易燃且具有爆炸性，化学稳定性较差，常温下能缓慢分解并放热，超过 40时会加速分解，放出的热量如不能及时散失，会造成硝化棉温升加剧，达到 180时能发生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作湿润剂，一旦湿润剂散失，极易引发火灾。实验表明，去除湿润剂的干硝化棉在 40时发生放热反应，达到 174时发生剧烈失控反应及质量损失，自燃并释放大量热量。如果在绝热条件下进行实验，去除湿润剂的硝化棉在 35时即发生放热反应，达到 150时即发生剧烈的分解燃烧。经对向瑞海公司供应硝化棉的河北三木纤维素有限公司、衡水新东方化工有限公司调查，企业采取的工艺为：先制成硝化棉水棉（含水 30%）作为半成品库存，再根据客户的需要，将湿润剂改为乙醇，制成硝化棉酒棉，之后采用人工包装的方式，将硝化棉装入塑料袋内，塑料袋不采用热塑封口，用包装绳扎口后装入纸筒内。据瑞海公司员工反映，在装卸作业中存在野蛮操作问题，在硝化棉装箱过程中曾出现包装破损、硝化棉散落的情况。对样品硝化棉酒棉湿润剂挥发性进行的分析测试表明：如果包装密封性不好，在一定温度下湿润剂会挥发散失，且随着温度升高而加快；如果包装破损，在 50下 2 小时乙醇湿润剂会全部挥发散失。事发当天最高气温达 36，实验证实，在气温为 35时集装箱内温度可达 65以上。以上几种因素耦合作用引起硝化棉湿润剂散失，出现局部干燥，在高温环境作用下，加速分解反应，产生大量热量，由于集装箱散热条件差，致使热量不断积聚，硝化棉温度持续升高，达到其自燃温度，发生自燃。（三）爆炸过程分析。集装箱内硝化棉局部自燃后，引起周围硝化棉燃烧，放出大量气体，箱内温度、压力升高，致使集装箱破损，大量硝化棉散落到箱外，形成大面积燃烧，其他集装箱（罐）内的精萘、硫化钠、糠醇、三氯氢硅、一甲基三氯硅烷、甲酸等多种危险化学品相继被引燃并介入燃烧，火焰蔓延到邻近的硝酸铵（在常温下稳定，但在高温、高压和有还原剂存在的情况下会发生爆炸；在110开始分解，230以上时分解加速，400以上时剧烈分解、发生爆炸）集装箱。随着温度持续升高，硝酸铵分解速度不断加快，达到其爆炸温度（实验证明，硝化棉燃烧半小时后达到 1000以上，大大超过硝酸铵的分解温度）。23 时 34 分 06 秒，发生了第一次爆炸。距第一次爆炸点西北方向约 20 米处，有多个装有硝酸铵、硝酸钾、硝酸钙、甲醇钠、金属镁、金属钙、硅钙、硫化钠等氧化剂、易燃固体和腐蚀品的集装箱。受到南侧集装箱火焰蔓延作用以及第一次爆炸冲击波影响，23 时 34 分 37 秒发生了第二次更剧烈的爆炸。据爆炸和地震专家分析，在大火持续燃烧和两次剧烈爆炸的作用下，现场危险化学品爆炸的次数可能是多次，但造成现实危害后果的主要是两次大的爆炸。经爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算得出，第一次爆炸的能量约为 15 吨 TNT 当量，第二次爆炸的能量约为 430 吨 TNT 当量。考虑期间还发生多次小规模的爆炸，确定本次事故中爆炸总能量约为 450 吨 TNT 当量。最终认定事故直接原因是：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。三、事故应急救援处置情况（一）爆炸前灭火救援处置情况。8 月 12 日 22 时 52 分，天津市公安局 110 指挥中心接到瑞海公司火灾报警，立即转警给天津港公安局消防支队。与此同时，天津市公安消防总队 119 指挥中心也接到群众报警。接警后，天津港公安局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场，天津市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。22 时 56 分，天津港公安局消防四大队首先到场，指挥员侦查发现瑞海公司运抵区南侧一垛集装箱火势猛烈，且通道被集装箱堵塞，消防车无法靠近灭火。指挥员向瑞海公司现场工作人员询问具体起火物质，但现场工作人员均不知情。随后，组织现场吊车清理被集装箱占用的消防通道，以便消防车靠近灭火，但未果。在这种情况下，为阻止火势蔓延，消防员利用水枪、车载炮冷却保护毗邻集装箱堆垛。后因现场火势猛烈、辐射热太高，指挥员命令所有消防车和人员立即撤出运抵区，在外围利用车载炮射水控制火势蔓延，根据现场情况，指挥员又向天津港公安局消防支队请求增援，天津港公安局消防支队立即调派五大队、一大队赶赴现场。与此同时，天津市公安消防总队 119 指挥中心根据报警量激增的情况，立即增派开发区公安消防支队全勤指挥部及其所属特勤队、八大街中队，保税区公安消防支队天保大道中队，滨海新区公安消防支队响螺湾中队、新北路中队前往增援。期间，连续3 次向天津港公安局消防支队 119 指挥中心询问灾情，并告知力量增援情况。至此，天津港公安局消防支队和天津市公安消防总队共向现场调派了 3 个大队、6 个中队、36 辆消防车、200 人参与灭火救援。23 时 08 分，天津市开发区公安消防支队八大街中队到场，指挥员立即开展火情侦查，并组织在瑞海公司东门外侧建立供水线路，利用车载炮对集装箱进行泡沫覆盖保护。23 时 13 分许，天津市开发区公安消防支队特勤中队、三大街中队等增援力量陆续到场，分别在跃进路、吉运二道建立供水线路，在运抵区外围利用车载炮对集装箱堆垛进行射水冷却和泡沫覆盖保护。同时，组织疏散瑞海公司和相邻企业在场工作人员以及附近群众 100余人。（二）爆炸后现场救援处置情况。这次事故涉及危险化学品种类多、数量大，现场散落大量氰化钠和多种易燃易爆危险化学品，不确定危险因素众多，加之现场道路全部阻断，有毒有害气体造成巨大威胁，救援处置工作面 临巨大挑战。国务院工作组在郭声琨同志的带领下，不惧危险， 靠前指挥，科学决策，始终坚持生命至上，千方百计搜救失踪人 员，全面组织做好伤员救治、现场清理、环境监测、善后处置和 调查处理等各项工作。一是认真贯彻落实党中央国务院决策部 署，及时传达习近平总书记、李克强总理等中央领导同志重要指 示批示精神，先后召开十余次会议，研究部署应对处置工作，协调解决困难和问题。二是协调调集防化部队、医疗卫生、环境监 测等专业救援力量，及时组织制定工作方案，明确各方职责，建立紧密高效的合作机制，完善协同高效的指挥系统。三是深入现 场了解实际情况，及时调整优化救援处置方案，全力搜救、核查 现场遇险失联人员，千方百计救治受伤人员，科学有序进行现场 清理，严密监测现场及周边环境，有效防范次生事故发生。四是 统筹做好善后安抚和舆论引导工作，及时协调有关方面配合地方政府做好 3 万余名受影响群众安抚工作，开展社会舆论引导工作。五是科学严谨组织开展事故调查，本着实事求是的原则，深入细致开展现场勘验、调查取证、科学试验等工作，尽快查明事故原因，给党和人民一个负责任的交代。天津市委、市政府迅速成立事故救援处置总指挥部，由市委代理书记、市长黄兴国任总指挥，确定“确保安全、先易后难、分区推进、科学处置、注重实效”的原则，把全力搜救人员作为首要任务，以灭火、防爆、防化、防疫、防污染为重点，统筹组织协调解放军、武警、公安以及安监、卫生、环保、气象等相关部门力量，积极稳妥推进救援处置工作。共动员现场救援处置的人员达 1.6 万多人，动用装备、车辆 2000 多台，其中解放军 2207人，339 台装备；武警部队 2368 人，181 台装备；公安消防部队1728 人，195 部消防车；公安其他警种 2307 人；安全监管部门危险化学品处置专业人员 243 人；天津市和其他省区市防爆、防化、防疫、灭火、医疗、环保等方面专家 938 人，以及其他方面的救援力量和装备。公安部先后调集河北、北京、辽宁、山东、山西、江苏、湖北、上海 8 省市公安消防部队的化工抢险、核生化侦检等专业人员和特种设备参与救援处置。公安消防部队会同解放军（北京军区卫戍区防化团、解放军舟桥部队、预备役力量）、武警部队等组成多个搜救小组，反复侦检、深入搜救，针对现场存放的各类危险化学品的不同理化性质，利用泡沫、干沙、干粉进行分类防控灭火。事故现场指挥部组织各方面力量，有力有序、科学有效推进现场清理工作。按照排查、检测、洗消、清运、登记、回炉等程序，科学慎重清理危险化学品，逐箱甄别确定危险化学品种类和数量，做到一品一策、安全处置，并对进出中心现场的人员、车辆进行全面洗消；对事故中心区的污水，第一时间采取“前堵后封、中间处理”的措施，在事故中心区周围构筑 1 米高围埝，封堵 4 处排海口、3 处地表水沟渠和 12 处雨污排水管道，把污水封闭在事故中心区内。同时，对事故中心区及周边大气、水、土壤、海洋环境实行 24 小时不间断监测，采取针对性防范处置措施，防止环境污染扩大。9 月 13 日，现场处置清理任务全部完成，累计搜救出有生命迹象人员 17 人，搜寻出遇难者遗体 157具，清运危险化学品 1176 吨、汽车 7641 辆、集装箱 13834 个、 货物 14000 吨。（三）医疗救治和善后处理情况。国家卫计委和天津市政府组织医疗专家，抽调 9000 多名医务人员，全力做好伤员救治工作，努力提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。由国家级、市级专家组成 4 个专家救治组和 5 个专家巡视组，逐一摸排伤员伤情，共同制定诊疗方案；将伤员从最初的 45 所医院集中到 15 所三级综合医院和三甲专科医院，实行个性化救治；组建两支重症医学护理应急队，精心护理危重症伤员；抽调 59 名专家组建 7 支队伍，对所有伤员进行筛查，跟进康复治疗；实施出院伤员与基层医疗机构无缝衔接，按辖区属地管理原则，由社区医疗机构免费提供基本医疗；实施心理危机干预与医疗救治无缝衔接，做好伤员、牺牲遇难人员家属、救援人员等人群心理干预工作；同步做好卫生防疫工作，加强居民安置点疾病防控，安置点未发生传染病疫情。民政部将牺牲的消防员全部追认为烈士，就高标准进行抚恤；天津市政府在依法依规的前提下，给予遇难、失联人员家属和住院的伤残人员救助补偿；组织 1025 名机关干部和街道社区工作人员，组成 205 个服务工作组，对遇难、失联和重伤人员家属进行面对面接待安抚，倾听诉求，解决实际困难。总的看，在党中央、国务院坚强领导下，国务院工作组团结 带领各有关方面，勇挑重担、迎难而上、连续奋战，现场处置工 作有力有序有效，没有发生次生事故灾害，没有发生新的人员伤 亡，没有引发重大社会不稳定事件。爆炸发生前，天津港公安局 消防支队及天津市公安消防总队初期响应和人员出动迅速，指挥 员、战斗员及时采取措施冷却控制火势、疏散在场群众；爆炸发 生后，面对复杂的危险化学品事故现场，天津市委、市政府快速 反应、果断决策，迅速协调组织各方面力量科学施救、稳妥处置， 全力做好人员搜救、伤员救治、隐患排查、环境监测、现场清理、 善后安抚等工作。但是，事故救援处置过程中也存在不少问题： 天津市政府应对如此严重复杂的危险化学品火灾爆炸事故思想 准备、工作准备、能力准备明显不足；事故发生后在信息公开、 舆论应对等方面不够及时有效，造成一些负面影响；消防力量对 事故企业存储的危险化学品底数不清、情况不明，致使先期处置 的一些措施针对性、有效性不强。四、事故企业相关情况及主要问题（一）企业基本情况。瑞海公司成立于 2012 年 11 月 28 日，为民营企业，事发前法定代表人、总经理为只峰，实际控制人为于学伟和董社轩，员工 72 人（含实习员工）。除董社轩外，该公司人员的亲属中无担任领导职务的公务人员。（二）经营资质许可情况。2013 年 1 月 24 日，瑞海公司取得天津市交通运输和港口管理局发放的港口经营许可证，该证准予瑞海公司 “在港区从事仓储业务经营”（危险货物经营除外），有效期至 2013 年 7 月24 日。在此期间，该公司未开展普通货物经营。2013 年 4 月 8 日，天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司关于“开展 8、9 类危险货物作业”的申请，有效期至 2013年 7 月 24 日。5 月 18 日，瑞海公司首次开展 8、9 类危险货物经营和作业。7 月 11 日，天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司“从事 2、3、4、5、6 类危险货物装箱及运抵业务，暂不得从事储存及拆箱业务”，有效期至 2013 年 10 月 16 日。但 是，瑞海公司在当年 6 月 4 日即开始 2、3、4、5、6 类危险货物 经营和作业。两项批复到期后，天津市交通运输和港口管理局分 别于 2013 年 7 月、10 月同意瑞海公司危险货物作业延期至 2014年 1 月 11 日。到期后，瑞海公司未申请延期，但仍继续从事危险货物经营业务。2013 年 5 月 7 日，天津海关批准瑞海公司设立运抵区，12月 13 日批准瑞海公司运抵区面积由 3150 平方米增加至 5838 平方米。2014 年 1 月 12 日至 2014 年 4 月 15 日，瑞海公司无许可证、无批复从事危险货物仓储业务经营。2014 年 4 月 16 日，天津市交通运输和港口管理局出具审批表，同意瑞海公司危险货物堆场自 2014 年 4 月 16 日至 10 月 16日试运行。2014 年 5 月 4 日，天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司“在试运行期间从事港口仓储业务经营”，储存 2、3、4、5、6、8、9 类危险货物，有效期自 2014 年 4 月 16 日至2014 年 10 月 16 日。到期后，瑞海公司未申请延期，但继续从事危险货物仓储业务经营。2014 年 10 月 17 日至 2015 年 6 月 22 日，瑞海公司在无许可证、无批复的情况下，从事危险货物仓储业务经营。2015 年 5 月 27 日，天津市交通运输委员会对瑞海公司危险货物堆场改造工程进行竣工验收，验收合格。2015 年 6 月 23 日，瑞海公司取得了天津市交通运输委员会核发的港口经营许可证及港口危险货物作业附证。至此，瑞海公司正式取得在港口从事危险货物仓储业务经营和作业的合法资质（资质审批过程见附件 1）。期间，瑞海公司先后办理过 4 次工商营业执照变更登记：2013 年 1 月 24 日，经营范围由“仓储业务经营（危化品除外、港区内除外）”变更为“在港区内从事仓储业务经营（危化品除外）”。变更后，瑞海公司可在港区内从事危险化学品以外的普通货物仓储业务。2014 年 5 月 8 日，经营范围由“在港区内从事仓储业务经营（危化品除外）”变更为“在港区内从事仓储业务经营（以津交港发201459 号批复第二项批准内容为准，有效期 2014 年 10月 16 日）”；由“装卸搬运（港区内除外）”变更为“装卸搬运”。变更后，瑞海公司可在港区内从事 2、3、4、5、6、8、9 类危险货物仓储业务以及装卸搬运业务。2015 年 1 月 29 日，法定代表人由李亮变更为只峰，注册资本由 5000 万元增至 1 亿元。2015 年 6 月 29 日，经营范围由“在港区内从事仓储业务经营（以津交港发201459 号批复第二项批准内容为准，有效 期限至 2014 年 10 月 16 日）”变更为“在港区内从事装卸、仓储 业务经营 以中华人民共和国港口经营许可证（津）港经证（ZC-543-03）号为准”。（三）瑞海公司危险品仓库存放危险货物情况。瑞海公司危险品仓库东至跃进路，西至中联建通物流公司，南至吉运一道，北至吉运二道，占地面积 46226 平方米，其中运抵区面积 5838 平方米，设在堆场的西北侧。经调查，事故发生前，瑞海公司危险品仓库内共储存危险货物 7 大类、111 种，共计 11383.79 吨，包括硝酸铵 800 吨，氰化钠 680.5 吨，硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片 229.37 吨。其中，运抵区内共储存危险货物 72 种、4840.42 吨，包括硝酸铵 800 吨，氰化钠 360 吨，硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片 48.17 吨（危险品仓库和运抵区内危险货物具体种类及数量见附件 2、3）。（四）存在的主要问题。瑞海公司违法违规经营和储存危险货物，安全管理极其混乱，未履行安全生产主体责任，致使大量安全隐患长期存在。1.严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，未批先建、边建边经营危险货物堆场。2013 年 3 月 16 日， 瑞海公司违反城乡规划法第 9 条、第 40 条 、安全 生产法第 25 条 、港口法第 15 条、环境影响评价法 第 25 条、消防法第 11 条、建设工程质量管理条例（国务院令第 279 号）第 11 条、国务院关于投资体制改革的决定（国发200420 号）第 2 条第 3 项、港口危险货物安全管 理规定（交通运输部令 2012 年第 9 号）第 5 条等法律法规的 有关规定，违反天津市城市总体规划和 2009 年 10 月滨海新区西片区、北塘分区等区域控制性详细规划（津滨管字2009115 号）和 2010 年 4 月滨海新区北片区、核心区、南片区控制性详细规划（津滨政函201026 号）关于事发区域为现代城乡规划法第 9 条规定：任何单位和个人都应当遵守经依法批准并公布的城乡规划，服从 规划管理。第 40 条规定：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程 建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市 人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。安全生产法第 25 条规定：矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目，应当分别 按照国家有关规定进行安全条件论证和安全评价。港口法第 15 条规定：建设港口工程项目，应当依法进行环境影响评价。 环境影响评价法第 25 条规定：建设项目的环境影响评价文件未经法律规定的审批部门审查 或者审查后未予批准的，该项目审批部门不得批准其建设，建设单位不得开工建设。 消防法第 11 条规定：国务院公安部门规定的大型人员密集场所和其他特殊建设工程，建设 单位应当将消防设计文件报送公安机关消防机构审核。建设工程质量管理条例第 11 条规定：建设单位应当将施工图设计文件报县级以上人民政府 建设行政主管部门或者其他有关部门审查。施工图设计文件审查的具体办法，由国务院建设行政主 管部门会同国务院其他有关部门制定。施工图设计文件未经审查批准的，不得使用。国务院关于投资体制改革的决定第 2 条第 3 项规定：对于政府核准的投资项目目录以 外的企业投资项目，实行备案制，除国家另有规定外，由企业按照属地原则向地方政府投资主管 部门备案。港口危险货物安全管理规定第 5 条规定：新建、改建、