堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上堪萨斯城心肌病患者生活质量量表下列问题针对心力衰竭及它如何影响您的生活，请阅读并回答。这些问题没有正确或错误答案，请选择最适合您的答案。1. 心力衰竭以不同的方式影响不同的人。有些人感到气促，而另一些人则感到疲劳。请指出在过去的两周内因心力衰竭您从事以下活动时受到了多少限制 (气促或疲劳)。活 动完全受限非常受限中度受限轻度受限毫不受限由于其他原因而受到限制或没有从事此项活动穿衣服淋浴/洗澡平地步行1个街区打扫院子，做家务或搬运杂货不停歇地爬上一段楼梯赶路或慢跑(就像赶公共汽车一样)2. 与两周前相比，您的心力衰竭症状(气促、疲劳或脚踝肿胀)发生改变了吗？我的心力衰竭症状已经更糟稍差不变稍好转好转许多过去两周内无任何症状3. 过去两周，您有多少次早上醒来的时候脚、脚踝、腿是肿胀的？每天早上每周3次，但不是每天每周1-2次每周<1次两周内未发生4. 过去两周，脚、脚踝、腿肿胀在多少程度上使您感到烦恼？它已经使我.极为烦恼很烦恼中度烦恼略烦恼一点不烦恼无肿胀5. 过去两周，平均有多少次因为疲劳感限制您去做您想做的事？时时刻刻每天数次每天至少1次每周至少3次但不是每天每周1-2次每周少于1次两周内未发生6. 过去两周，疲劳感在多少程度上使您感到烦恼？它已经使我.极为烦恼很烦恼中度烦恼略烦恼一点不烦恼无疲劳感7. 过去两周，平均有多少次因为气促限制您去做您想做的事？时时刻刻每天数次每天至少1次每周至少3次但不是每天每周1-2次每周少于1次两周内未发生8. 过去两周，气促在多少程度上使您感到烦恼？它已经使我.极为烦恼很烦恼中度烦恼略烦恼一点不烦恼无气短9. 过去两周，平均有多少次因为气促，您被迫坐在椅子上入睡或至少需3个枕头支撑您？每晚每周至少3次，但不是每天每周1-2次每周少于1次两周内未发生10. 许多因素可导致心力衰竭症状恶化，如果您的症状恶化了，您能否识别并明确知道该做什么、或者打电话向谁求助？完全不知道不是非常知道部分知道基本知道完全没问题11. 您知道如何避免心力衰竭症状的恶化？(例如，称体重，吃低盐饮食等)完全不知道不是非常知道部分知道基本知道完全没问题12. 过去两周，心力衰竭在多少程度上限制了您的生活乐趣？完全受限相当受限中度受限略受限不受限制13. 如果心力衰竭将像现在这样陪伴您终生，您会有何感想？完全不能接受很不接受一定程度接受基本能接受完全接受14. 过去两周，您有多少次因为心力衰竭而感到沮丧? 时时刻刻感到大部分时间感到有时候感到很少感到从不感到15. 心力衰竭在多少程度上影响着您的生活方式？请指出在过去两周心力衰竭如何限制您参与以下活动？活动完全受限相当受限中度受限略受限不受限没有参与或因为其他原因没有参与业余爱好、娱乐活动工作或做家务外出拜访亲戚或朋友与爱人亲密接触专心-专注-专业