2020年最新诊疗常规-眼科诊疗常规(修订)(共57页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上诊疗常规/外科系统之十四眼科分册（修订版）专心-专注-专业目 录第一章 眼睑病（1）第一节 眼睑带状疱疹（1）第二节 睑腺炎（1）第二章 结膜病（3）第一节 急性或亚急性细菌性结膜炎（3）第二节 沙眼（4）第三节 翼状胬肉（6）第三章 细菌性角膜炎症（8）第四章 虹膜睫状体炎 （9）第五章 晶状体病 （10）第一节 老年性白内障 （10）第二节 后发性白内障 （12）第三节 晶状体脱位 （13）第六章 青光眼 （15）第一节 急性闭角型青光眼 （15）第二节 原发性开角型青光眼 （18）第三节 青光眼睫状体炎统合证 （21）第七章 玻璃体积血 （21）第一节生理性飞蚊症 （21）第二节 玻璃体炎 （22）第三节 玻璃体后脱离 （24）第四节 玻璃体积血 （24）第八章 视网膜病 （26）第一节 视网膜中央静脉阻塞 （26）第二节 视网膜静脉周围炎 （27）第四节 糖尿病性视网膜病变 （29）第五节 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 （31）第六节 年龄相关性黄斑变性 （33）第七节 视网膜脱离 （37）第九章 视神经及视路病 （39）第一节 视神经炎 （39）第二节 球后视神经炎 （40）第三节 前部缺血性视神经病变 （40）第十章 屈光不正 （41）第十一章 眼外肌病及弱视 （43）第一节 斜视 （43）第二节 弱视 （53）第一章 眼 睑 病第一节 眼睑带状疱疹 眼睑带状疱疹(herpes zoster palpebral dermatitis) 水痘带状疱疹病毒侵犯三叉神经的半月神经节或其第一支，在其分布区域发生伴有炎性的成簇透明疱疹。各年龄及性别组均可出现，但多见于老人及体弱者。【诊断】一、临床表现起病前常先有发热、疲倦、全身不适、神经痛、畏光、流泪等前驱症状。数天后，三叉神经分布区出现皮肤肿胀、潮红、群集性透明疱疹。水疱可变干结痂，痂皮脱落后常留下瘢痕及色素沉着。病变区域可留有长期的感觉消失或异常。炎症消退后，皮肤感觉数月后才能恢复。皮损局限于神经支配区域，不超过鼻部中线为眼睑带状疱疹的最大特征。有时同侧眼的角膜与虹膜也可同时累及，发生同侧眼带状疱疹性角膜炎或虹膜炎。继发感染者，相应部位淋巴结肿大。二、辅助检查三、鉴别诊断单纯疱疹病毒性睑皮炎病变多发生于下睑部位，并与三叉神经眶下支分布范围符合。初发时睑部出现簇状半透明小泡组成的疱疹；约在1周内干涸，以后结痂脱落，不留下痕迹。但可复发。发病时有刺痒与烧灼感。如发生在近睑缘部位，亦有可能蔓延到角膜。病变基底刮片，常证实有多核巨细胞。【治疗】一、 治疗原则适当休息，提高机体抵抗力，预防继发感染。必要时镇痛、镇静治疗。二、 非手术治疗发病初期局部可用更昔洛韦眼膏。适当休息，给予镇静、止痛剂，以及维生素B1、B2。重症患者，为增强抵抗力，可用转移因子，必要时全身使用抗生素。出现角膜炎、虹膜炎等并发症时，局部应用抗病毒药和散瞳药等。第二节 睑 腺 炎睑 腺 炎(hordeolum) 系眼睑腺体及睫毛毛囊的急性化脓性炎症。多见于儿童及年轻人。根据发病部位不同，可分为外麦粒肿和内麦粒肿两种。化脓性细菌(以金黄色葡萄球菌多见)感染，引起睫毛毛囊皮脂腺或汗腺的急性化脓性炎症，称外麦粒肿；而引起睑板腺急性化脓性炎症的，则称内麦粒肿。【诊断】一、临床表现1外麦粒肿 睑缘部红、肿、热、痛，触痛明显。近外眦部者常伴有颞侧球结膜水肿。数日后，睫毛根部出现黄脓点，溃破排脓后痊愈。炎症严重者，常伴同侧耳前淋巴结肿大、压痛，或可伴有畏寒、发热等全身症状。2. 内麦粒肿 眼睑红肿较轻，但疼痛较甚。眼睑红、肿、热、痛，睑结膜面局限充血、肿胀，23日后其中心可见黄脓点。自行穿破，脓液排出后痊愈。二、辅助检查三、鉴别诊断【治疗】一、 治疗原则早期局部热敷促进炎症消散；脓肿形成后切开排脓。二、非手术治疗脓肿形成前，应局部热敷，使用抗生素滴眼液及眼膏4-6次/日。反复发作及伴有全身反应者，可口服抗生素类药物,以便控制感染，每次10-15分钟，每日3-4次，促进眼睑血液循环，缓解症状促进炎症消退。三、 手术治疗（一） 手术指征脓肿成熟时需切开排脓。（二） 术式选择（三） 注意事项1、术前准备血常规、心电图。必要时进行其他相关检查。2、术中注意应注意对外麦粒肿，其皮肤切口方向应与睑缘平行；使其与眼睑皮纹一致，以尽量减少瘢痕，对内麦粒肿，则其睑结膜面切口方向须与睑缘垂直。切除时尽量破坏或剪除部分包膜， 避免过多睑板腺管。切忌挤压排脓，以免细菌随血流进入海绵窦引起脓性栓塞而危及生命。3、术后处理术后注意使用抗生素滴眼液及眼膏。反复发作及伴有全身反应者，可口服抗生素类药物。 第二章 结 膜 病第一节 急性或亚急性细菌性结膜炎（急性卡氏性结膜炎）急性卡他性结膜炎(acute catarrhal conjunctivitis)俗称“红眼”或“火眼”，是由细菌感染引起的一种常见的急性流行性眼病。传染性强，常见致病菌是：肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌，发病有季节性，夏、秋两季多见，多双眼发病，其主要特征是发病急，结膜明显充血，有脓性或粘液脓性分泌物，有自愈倾向，病程多为少于3周。【诊断】一、临床表现1、自觉患眼刺痒有异物感，严重时有眼睑沉重感及畏光、流泪、烧灼感。2、有时因分泌物附着在角膜表面瞳孔区，较少累及角膜（金葡菌感染较多），造成暂时视物不清，冲洗后即可恢复视力。3、眼睑肿胀，睑、球结膜明显充血呈鲜红色，以上睑部及穹隆部结膜最为显著（肺炎双球菌性感染）。4、有大量脓性或粘液脓性分泌物，严重者在结膜面可有假膜出现，又称伪膜性结膜炎（白喉杆菌感染）。5、结膜下出血 球结膜下散在点、片状出血。6、角膜并发症主要是由kochweck杆菌引起。表现为卡他性角膜边缘浸润及溃疡，病变开始呈浅层点状浸润，以后浸润互相融合，遗留云翳。二、辅助检查1、细菌学检查 分泌物涂片或结膜刮片可分离发现致病菌，必要时可做细菌培养和药敏试验。2、细胞学检查 分泌物涂片或结膜刮片可见多形核白细胞增多。三、鉴别诊断1、急性闭角型青光眼 睫状充血或混合充血。角膜雾状混浊，瞳孔散大，眼压急剧上升，视力急剧下降，眼胀痛伴同侧头痛、恶心、呕吐。2、急性虹膜睫状体炎 睫状充血，愈近角巩膜缘愈明显，角膜后有沉着物，前房闪辉阳性，晶状体前囊有色素或部分虹膜后粘连，视力障碍。3、病毒性结膜炎 有水样分泌物，常合并结膜下出血，耳前淋巴结肿大，睑结膜有滤泡形成，角膜常有点状浸润。【治疗】一、 治疗原则在发病早期和高峰期作分泌物涂片或结膜刮片检查，确定致病菌，并作药敏试验，选择有效药物治疗。一般病程晚期细菌学检查阳性率较低。保持局部清洁，不遮患眼，及时彻底控制感染，防止复发和交叉感染。二、 非手术治疗(1)冲洗结膜囊：对分泌物多的患者，可用无刺激性的冲洗剂如3%硼酸水或生理盐水冲洗结膜囊；若分泌物不多，消毒棉签清洁眼部。(2)局部选用抗生素眼药水，急性阶段每l2小时1次，目前常使用广谱氨基苷类或喹诺酮类药物，睡前用抗生素眼膏涂眼，防止眼睑粘着，同时使药物在结膜囊内保留较长时间。在并发角膜炎时，应按角膜炎处理。（3）奈瑟菌性结膜炎应全身及时使用足量的抗生素，肌注或静脉给药。第二节 沙 眼沙眼(trachoma)是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。因在睑结膜面形成粗糙不平的外观，呈沙粒样，故称为沙眼。本病病变过程早期结膜有浸润如乳头、滤泡增生，同时发生角膜血管翳；晚期由于受累的睑结膜发生瘢痕，以致眼睑内翻畸形，加重角膜的损害，可严重影响视力甚至造成失明。解放前是我国致盲的首要眼病。【诊断】一、临床表现沙眼衣原体侵入睑结膜和穹窿结膜上皮细胞，上皮细胞增生形成乳头，使上皮层粗糙不平。结膜上皮下组织发生弥漫性淋巴细胞浸润，局限性聚集，形成滤泡，滤泡变性、坏死，继而结缔组织增生形成瘢痕。角膜缘血管扩张并向中央发展，伴细胞浸润，开始位于浅层，继而向角膜深层发展，初呈帘状，严重者可侵及全部角膜。（一） 症状：急性期：少儿多发，双眼发病。异物感、畏光、流泪。粘液粘液脓性分泌物。慢性期：仅有眼异物感，不适。晚期有并发症的症状。（二） 体征：急性期：睑球结膜充血，乳头增生，穹窿部滤泡，角膜上皮炎。慢性期：充血减轻，结膜肥厚，乳头，滤泡融合，上睑及上弯窿显著。逐渐为网状瘢痕代替。角膜血管翳。血管翳末端可有浸润，角膜缘滤泡吸收后形成Herbert小凹。（三） 临床分期：根据1979年全国第二届眼科学术会议制定标准：I期进行期(活动期)：上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹窿结膜组织模糊不清，有角膜血管翳。II期退行期：上睑结膜自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕，仅留少许活动病变。期瘢痕期：上睑结膜活动病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。根据活动病变(乳头和滤泡)占上睑结膜面积多少分为：占13面积以下者为轻(+)，占1323面积者为中(+)，占23以上者为重(+)。（四）诊断标准：1979年中华医学会眼科学会制定：1、上睑板结膜和上穹隆部结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或两者兼有。2、上穹隆和上睑结膜有瘢痕出现。3、角膜血管翳。4、结膜刮片染色检查有沙眼衣原体。在第一项的基础上，兼有其他三项之一者可诊断沙眼。（五）并发症1、睑内翻倒睫 因睑板肥厚和瘢痕收缩使睑缘内翻，多发于眼睑，睫毛刺向眼球，使角膜混浊或角膜溃疡。2、上睑下垂 睑结膜与脸板被细胞浸润，且增生、肥厚，重量增加，加上muller肌肉受细胞浸润，使上睑提肌作用降低。3、睑球粘连 穹隆部因结膜瘢痕收缩而缩短，以下穹隆为显，甚至穹隆部完全消失。如角膜同时有病变可发生粘连。4、角膜混浊 重症角膜血管翳常遗留角膜混浊：睑内翻时，睫毛刺向角膜致角膜溃疡、角膜混浊。5、实质性结膜干燥症 由于结膜广泛结瘢，使杯状细胞和副泪腺分泌功能受到破坏，同时泪腺的排泄管因结膜瘢痕而闭塞，结膜囊内无粘液、泪液，使结膜和角膜不能湿润而发生干燥和混浊，导致角膜和结膜上皮发生角化。6、慢性泪囊炎 病变累及泪道粘膜，使鼻泪管狭窄或阻塞。二、辅助检查实验室检查：1、细胞学检查可找到巨噬细胞、网织细胞，胞质内有沙眼包涵体，进行病原学分离可找到沙眼衣原体。2、血清学检查：可发现抗沙眼衣原体抗体，既有种群抗体，也有型抗体。用免疫荧光技术易查出来。三、鉴别诊断1、结膜滤泡症：滤泡多见于下睑及下穹隆部结膜，滤泡较小，大小均匀相似，边界清楚，滤泡间结膜正常，不充血，无角膜血管翳，无瘢痕，亦无自觉症状。2、慢性滤泡性结膜炎：青少年多见，为颗粒杆菌感染，下睑结膜和下穹窿滤泡，大小均匀，排列整齐，轻度充血。无角膜血管翳，无瘢痕。3、春季卡他性结膜炎：奇痒，季节性强，睑结膜上的乳头大，扁平且硬，上穹隆部无病变，分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。4、包涵体性结膜炎：滤泡以下睑和下穹隆结膜为主，急性期脓性分泌物。无角膜血管翳和结膜瘢痕形成。【治疗】一、 治疗原则原则上以局部用药为主。重症沙眼除滴眼药外，还可辅以手术治疗。二、 非手术治疗药物治疗：局部点用抗生素眼药水每日3-6次。抗生素眼膏晚上涂眼。连续用药3个月。全身用抗生素疗程为3-4周，用于急性期或重症沙眼。儿童和孕妇忌用四环素。三、 手术治疗(一) 手术指征：有乳头、滤泡者可用消毒纱布、棉签摩擦；滤泡多者可行压榨术，局麻下以轮状镊子挤破滤泡，排出其内容，同时合并药物治疗，促进痊愈；有倒睫者应拔除或电解；睑内翻者用手术矫正。慢性泪囊炎可行泪囊摘除术或泪囊鼻腔吻合术、角膜混浊可行角膜移植术。(二) 术式选择。(三) 注意事项：1、术前准备常规检查血常规、心电图。必要时进行其他相关检查。2、术中注意减少结膜瘢痕形成，不宜扩大范围。3、术后注意继续应用药物治疗。4、术后处理。第三节 翼状胬肉翼状胬肉(pterygium)是眼科常见病和多发病，一般认为是受外界刺激而引起的一种慢性炎症性病变，单眼或双眼受犯，在睑裂部出现肥厚的球结膜及结膜下组织向角膜呈三角形侵入，因其形状酷似昆虫的翅膀故名为翼状胬肉，中医称为“胬肉攀睛”。【诊断】 一、临床表现：1、多无自觉症状或仅有轻度异物感，如刺激征、眼红、视力下降。在胬肉生长至角膜时，由于牵扯而产生散光，或因遮蔽瞳孔而造成视力障碍，非常严重的病例可以发生不同程度地影响眼球运动。2、在角膜缘处发生灰色混浊，球结膜充血、肥厚，以后发展成三角形的血管性组织，分头、颈、体三部分。其尖端为头部，角膜缘处为颈部，球结膜部为体部。3、有长期接触外界刺激史。二、实验室检查：结膜刮片可找到浆细胞和淋巴细胞。免疫荧光检查IgE、IgG增加。三、鉴别诊断：1、假性翼状胬肉真性翼状胬肉是属于结膜或结膜下组织的慢性炎症并向角膜发展的结果。假性翼状胬肉一般是角膜边缘区的急性损伤或炎症病史，其附近球结膜与角膜病变处发生粘连，形成条结膜桥带。胬肉不发展，无炎症表现，胬肉颈部可通过探针。2、角膜缘皮样瘤：常见于颞下角膜缘的先天性圆形白色隆起，如果伴有耳前乳头状瘤和或脊椎骨异常，为Go1denhars综合征。【治疗】一、治疗原则：避免外来刺激，积极治疗眼部慢性炎症。二、非手术治疗：1、用抗生素眼药水(膏)控制结膜炎症，减轻充血。充血明显时可用激素类+非甾体类眼药水。2、小而静止的翼状胬肉无需治疗。如胬肉为进行性或已接近瞳孔区影响视力或眼球转动受限时则可行手术切除。三、 手术治疗： 行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞和或羊膜移植术。(一) 手术指征：胬肉为进行性，肥厚、充血。胬肉侵入瞳孔区影响视力。（二）术式选择根据胬肉形态及侵入瞳孔区的程度及结膜囊情况选择翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞和或羊膜移植。（三）注意事项1、术前准备：常规手术前实验室检查，局部应用激素、抗生素、非甾体类药物滴眼。2、术中注意保护角膜及平展恢复结膜，保证植片与结膜的对合平整。3、术后注意保护植片不脱落、抗感染治疗。4、 术后处理：局部应用激素、抗生素、非甾体类药物滴眼。适当应用表皮生长因子。定期复查。第三章 细菌性角膜炎症细菌性角膜溃疡（bacterial corneal ulcer）是由细菌引起的严重的急性化脓性角膜炎症。【诊断】一、临床表现（一）症状及体征1、发病较急，常在角膜外伤或戴角膜接触镜史后24-48小时发病。2、有眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状。3、视力下降。4、分泌物多。5、睫状充血或混合充血。6、角膜出现局限性混浊及溃疡，角膜穿孔。7、 前房积脓。（二）诊断要点1、急性发病,有外伤史或慢性泪囊炎病史。2、有眼痛等刺激症状。3、睫状充血或混合充血。4、角膜局灶性混浊、溃疡，荧光素染色阳性，角膜穿孔。5、实验室检查可找到致病细菌。二、辅助检查细菌学检查：角膜刮片检查，Gram染色或Giemsa染色可找到细菌。结膜囊细菌培养及药物敏感试验。【治疗】一、治疗原则结合临床特征与刮片检查结果，及早采用有效抗生素治疗，尽可能使溃疡早日愈合。二、非手术治疗急性期用高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼。结膜下注射敏感抗生素，如妥布霉素2万U。5%碘酊液灼烧角膜溃疡基底及边缘。有慢性泪囊炎者应及时治疗。重者为预防虹膜睫状体炎并发症，应用1%阿托品眼药水散瞳。其他：热敷、口服维生素等。三、 手术治疗 溃疡濒临穿孔或已穿孔：考虑行结膜瓣覆盖或角膜移植术。第四章 虹膜睫状体炎虹膜和睫状体的血液供给同为虹膜大环，两者常同时发炎，称为虹膜睫状体炎（iridocyclitis），又称前葡萄膜炎。多发生于青壮年，常反复发作。【诊断】一、临床表现（1）疼痛、畏光、流泪，常有睫状区压痛，畏光剧烈时可有眼睑痉挛及视力减退。（2）睫状充血或混合充血。（3）房水闪辉：用裂隙灯检查房水时，见光束增强、成灰白色混浊，称Tyndall现象，严重者前房内形成絮状渗出物或前房积脓。（4）角膜后沉着物（KP）：房水内大量炎性细胞或纤维素随房水的对流及温差的影响沉积至角膜内皮面上，在角膜下方排成基底向下的三角形角膜后沉着物。早期呈灰白色小点状或白色羊脂状小团，后期呈棕灰色。（5）虹膜改变：虹膜因水肿充血而色泽晦暗 、纹理不清，出现虹膜结节、房角粘连。（6）瞳孔改变：受炎症刺激，瞳孔括约肌痉挛，故瞳孔缩小、对光反应迟钝或消失，如未及时散瞳可发生虹膜后粘连，部分后粘连散瞳后形成梅花状瞳孔。全后粘连形成瞳孔闭锁。瞳孔区为纤维素性渗出膜覆盖则为瞳孔膜闭。瞳孔闭锁和瞳孔膜闭导致前后房交通受阻，房水滞留后房，后房压力升高，推虹膜向前，引起虹膜膨胀，并发生继发性青光眼。（7）其他：晶状体前囊可见色素及炎性渗出物附着，玻璃体可有微尘状混浊。偶见黄斑囊样水肿。二、辅助检查（1）血常规，血沉，免疫系统检查。（2）怀疑病原体感染，应进行相应的病原学检查。（3）类风湿因子检查。【治疗】一、 治疗原则立即扩瞳，防止虹膜后粘连；迅速消除炎症，防治并发症；疑有病原微生物感染相应抗感染治疗。二、 非手术治疗（1）散瞳 这是关键的首选措施，常用复方托吡卡胺滴眼液点眼，每5分钟1次，连点4次，12小时后重复；必要时应用1%阿托品眼药水或眼膏，急性期每日2-3次。如瞳孔仍放不大可选用1%阿托品溶液、2%利多卡因溶液、0.1%肾上腺素溶液等量混合液0.3ml球结膜下注射（有严重心血管疾病者忌用）。（2）皮质类固醇 轻症者可用皮质类固醇眼药水每2小时一次；重症者可加用全身治疗，口服泼尼松30-50mg，每早顿服，病情缓解后减量。如伴有后部葡萄膜炎，常用地塞米松10-15mg加入5%葡萄糖溶液250ml中，每日一次，静脉滴注。1周后减量，10天后改泼尼松口服。（3）抗生素 应用抗生素是必要的，特别是针对病因的抗生素。前葡萄膜炎非感染因素所致，一般不用。化脓性葡萄膜炎可用妥布霉素25万U球结膜下注射。（4）抗前列腺素药 常用的有吲哚美辛25mg，每日3次。非甾体滴眼液3-8次/日，一般不需口服治疗。（5）病因治疗 对找到的病因者，应积极进行病因治疗；找不到病因者，应注意慢性病灶感染、结缔组织病及免疫病、结核病的存在。（6）并发症的治疗 继发性青光眼用降眼压药不能控制者，在炎症控制后可行滤过性手术；并发白内障，在炎症控制后，如光定位准确可行白内障摘除加人工晶状体植入术。第五章 晶状体病第一节 老年性白内障老年性白内障(senile cataract)随着年龄增长发病率增高。它是晶状体老化过程中出现的退行性改变，在这过程中晶状体逐渐失去透明性。【诊断】一、临床表现患者年龄多在45岁以上，视力逐渐下降。一般为双眼发病，也可以两眼先后发病或轻重不等。1、皮质性白内障 是老年性白内障中最常见的一种类型，根据病程可以分为四期。（1）初发期：混浊出现在晶状体周边皮质，呈楔形，瞳孔区晶状体仍透明，视力不受影响。（2）肿胀期(未成熟期)混浊向中心侵及，瞳孔区晶状体逐渐混浊，视力也明显下降。在此期皮质吸收水分使晶状体膨大，虹膜前移，前房角变窄，容易引起青光眼急性发作。（3）成熟期晶状体完全混浊呈乳白色，水肿消退。视力显著下降可仅剩光感，但光定位和色觉正常。（4）过熟期晶状体内水分丢失，晶状体缩小，皮质分解液化，晶状体核下沉，视力稍有提高。因囊膜的渗透性增加或囊膜破裂，液化的皮质进入前房角引起晶状体蛋白过敏性葡萄膜炎。变性的晶状体皮质被大单核细胞或巨噬细胞吞噬，易堵塞房角引起继发性开角型青光眼或称晶状体溶解性青光眼。此外，晶状体悬韧带常发生退行性变，容易引起晶状体脱位。2、核性白内障 混浊从核开始，呈褐色或棕色，早期改变为核屈光指数增加，患者表现为老视减轻，近视增加。核性白内障发展较慢，晚期核变为深棕色和棕黑色，皮质也逐渐混浊，远近视力均下降。3、囊下白内障 晶状体囊膜下上皮细胞形成小泡、结晶、粗糙不平的盘状混浊，多出现在后囊膜下。因混浊在视轴内，早期患者就感到视力下降。囊下白内障以后发展为皮质性混浊，最终晶状体完全混浊。二、辅助检查1、眼超可以了解眼后节是否存在玻璃体混浊、视网膜脱离等疾病。2、眼电生理检查视网膜功能、视路传导有无异常。3、可选择的检查：角膜内皮细胞计数、OCT、眼底照相。三、鉴别诊断1、其他类型白内障。单侧性白内障，注意葡萄膜炎。原因不明的单眼白内障，注意排除球内异物。2、老年性核硬化。3、生理性晶状体混浊。【治疗】一、 治疗原则早期试行药物治疗，当白内障发展到影响病人工作和生活时，手术是唯一的治疗方法。二、 非手术治疗早期老年性白内障治疗可选用抗白内障药物，如吡诺克辛(白内停)、卡林U等眼药水滴眼。三、 手术治疗（一） 手术指征白内障发展到影响病人工作和生活。（二） 术式选择1、小切口白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术。2、超声乳化白内障吸除术联合人工晶体植入术。（三） 注意事项1、术前准备：常规手术前实验室检查，局部应用抗生素、非甾体类药物滴眼、表皮生长因子。评估睑板腺功能，冲洗泪道，眼压、眼科A/B超声检查、眼电生理检查、角膜曲率、人工晶体度数测定。术后视力预测：先定位检查，是判断视网膜功能是否正常的一种简单有效的方法。2、术中注意保护角膜内皮及晶状体后囊，应用粘弹性保护物质。注意人工晶体植入位置，根据术中情况合理选择植入人工晶体类型，必要时联合前部玻璃体切割。3、术后注意: 勿挤压伤口，防止眼部污染，避免撞击和剧烈咳嗽，防止便秘。4、术后处理：局部应用激素、抗生素、非甾体类药物滴眼。必要时全身应用抗生素和激素和止血药物及能量合剂静滴。第二节 后发性白内障后发性白内障(aftercataract)是指白内障囊外摘除术或晶状体外伤以后，残留的皮质及脱落在晶状体后囊上的上皮细胞增生，在瞳孔区形成的膜状混浊。【诊断】一、临床表现1、因白内障囊外摘除术后，后囊膜下晶状体上皮细胞增生并逐渐纤维化，使后囊膜混浊。2、裂隙灯下看到瞳孔区被一层不透明的膜遮挡，膜上可夹杂有残留的晶状体皮质、色素。常常同时伴有瞳孔变形，虹膜萎缩和虹膜前、后粘连，或机化膜与植入的人工晶状体相粘连。3、外伤者还留下原受伤痕迹。【治疗】一、治疗原则:清除视轴光学区的混浊增厚的后囊膜。二、手术治疗为提高视力，可酌情选择激光膜切开术、囊膜切开术、剪开术或刺囊术。（一） 手术指征：瞳孔区形成的膜状混浊严重影响视力。（二） 术式选择：1、Nd:YAG激光囊膜切开术。2、后囊膜切开、截开术。3、后囊膜切除术联合前部玻璃体切割术。（三）注意事项1、术前准备常规手术前实验室检查，局部应用抗生素、非甾体类药物滴眼。2、术中注意人工晶体位置和后囊膜之间的关系，勿损伤人工晶体及造成人工晶体脱位。3、术后注意眼压升高情况和玻璃体腔内炎性反应，注意人工晶体位置，预防前房出血。4、术后处理局部应用激素、抗生素、非甾体类药物滴眼，必要时应用降眼压药物，前房出血者按前房出血处理。必要时全身应用抗生素和激素和止血药物及能量合剂静滴。第三节 晶状体脱位晶状体借悬韧带悬挂在睫状肌上而维持其正常位置，其轴与视轴几乎一致。任何原因使晶状体悬韧带部分缺损或断裂导致晶状体位置改变称晶状体异位(eetopialentis)或晶状体半脱位，悬韧带完全断裂称晶状体全脱位。【诊断】一、分类1、先天性晶状体异位 多为遗传病，可以是单纯性晶状体异位，也可同时伴有眼部其他异常或作为全身多系统异常的一个体征，如Mat-fan综合征、Marehe-sani综合征和同型胱氨酸尿症。2、外伤性晶状体异位 有眼部外伤史或其他损伤，常伴有白内障或青光眼。3、自发性晶状体异位 眼内炎、高度近视、老年性白内障过熟期等使悬韧带断裂。二、临床表现1、晶状体半脱位 患者可有单眼复视，瞳孔区可见部分晶状体或晶状体赤道部。前房深浅不一，虹膜震颤，玻璃体疝入前房，眼底可见新月形眼底和双眼底象。2、晶状体全脱位 视力减退，前房加深，虹膜震颤，晶状体完全离开正常位置，可嵌于瞳孔区、脱入前房或脱入玻璃体腔，严重外伤甚至可经角膜巩膜伤口脱到球结膜下，可发生晶状体过敏性色素膜炎（葡萄膜炎）和青光眼。三、辅助检查1、眼超可以了解眼后节是否存在玻璃体混浊、视网膜脱离等疾病。2、眼电生理检查视网膜功能、视路传导有无异常。3、可选择的检查：角膜内皮细胞计数。4、推荐检查同型胱氨酸尿症者其血、尿中含有同型胱氨酸。X线检查：马凡氏综合症和球型晶状体-短矮畸形综合症均有骨骼异常。心脏多普勒检查：先天性心脏畸形。【治疗】一、 治疗原则：取决于晶状体的位置、硬度、患眼的视力和对侧眼的视力、年龄、有无先天异常、有无并发症和手术条件。二、 非手术治疗晶状体透明、无并发症的晶状体不全脱位或玻璃体腔脱位者，可作密切随访，可通过配镜矫正视力者。三、 手术治疗（一） 手术指征:1、晶状体脱入玻璃体腔内者。脱位的晶状体发生落解、混浊者，引起严重并发症者，以及脱位于前房和瞳孔嵌顿的晶状体均需及时手术治疗。2、影响视力、有眼部并发症如青光眼、视网膜脱离等。（二） 术式选择1、晶状体抽吸术。2、采用晶状体囊袋张力环，超声乳化晶状体吸除术联合人工晶体植入术。3、睫状体平坦部晶状体切除术联合玻璃体切割术。（三） 注意事项1、术前准备 常规手术前实验室检查，局部应用激素、抗生素、非甾体类药物滴眼。眼科A/B超声检查、眼电生理检查、角膜曲率、人工晶体度数测定。全身情况的评价。2、术中注意尽可能保留囊袋，脱入玻璃体腔的晶状体采用 “重水”辅助操作。3、术后注意观察植入人工晶体位置，观察有无视网膜脱离。4、术后处理（1）局部应用激素、抗生素、非甾体类药物滴眼，必要时应用降眼压药物，必要时全身应用抗生素和激素和止血药物及能量合剂静滴。（2）前房出血者按前房出血处理。少量玻璃体积血者可吸收，不吸收者行玻璃体切 割术。（3）有视网膜脱离者进行复位，必要时取出人工晶体。（4）矫正屈光状态及治疗弱视。第六章 青光眼 原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma)是指眼压高时房角是关闭的。房角的关闭如是突然出现，房水排出完全受阻，引起眼压突然升高，导致眼部疼痛、视力骤降、眼充血等症状急性发作，称急性闭角型青光眼，多见于45岁以上，女性更常见，男女之比约为1:4。如房角是渐进性关闭，逐渐引起房水排出受阻，眼压缓慢升高，因而没有明显症状，常到晚期有视野缺损时才被发现，称慢性闭角型青光眼，发病年龄较急性闭角型青光眼早，男女比例约为1:1。第一节 急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼（acute angle-closure glaucoma）一般具有遗传倾向，其解剖结构一般存在：眼轴较短，角膜较小，前房浅，房角狭窄，晶状体相对较大、位置靠前等特征，这些均易导致相对性瞳孔阻滞，后房压力高。过度疲劳、情绪波动、精神刺激、气候骤变、暗室停留时间过长、局部或全身应用抗胆碱药物等均为诱发因素。【诊断】一、临床表现 1、可分6期：（1）临床前期：无任何症状，常在有下列情况下诊断：一侧青光眼急性发作的对侧眼。有急性闭角型青光眼家族史，在作其他眼病检查时或体检时发现具有前房浅、周边房角狭窄的眼部解剖特点，特别是在暗室+俯卧试验、散瞳后眼压升高者。（2） 前驱期：在劳累、精神刺激等诱因下多在晚上出现眉弓、鼻根酸胀，视蒙、虹视，甚至偏头痛、恶心等，此时检查有球结膜轻度充血，角膜雾状混浊，前房浅，房角部分关闭，瞳孔轻度散大，眼压升高在40mmHg(5.33kPa)以上，经休息后，症状消失或缓解，视力恢复如前，因而常不能引起病人足够重视。间隔一段时间后遇诱因又可再发，以后发作愈来愈密，间隔期愈来愈短，发作持续时间愈来愈长。（3） 急性发作期：起病急骤，上述症状明显加重，视力可减至数指或手动，头痛、恶心、呕吐等全身症状甚至比眼局部症状更为突出。检查可见球结膜混合性充血，角膜水肿，角膜后有色素性KP，前房极浅，可有房水混浊，重者有絮状渗出，瞳孔散大，呈竖椭圆形，对光反应消失。瞳孔区呈青灰色反光，虹膜肿胀，晶状体前囊可有乳白色斑点状混浊(青光眼斑)，眼底看不清。眼压常在50 mmHg(6.67kPa)以上，房角关闭。如病情缓解，眼压下降，视力可不同程度恢复，角膜后留有色素性KP，虹膜常有节段状萎缩及色素脱失，瞳孔难以恢复正常形态和大小，晶状体可见青光眼斑，房角留有不同范围的粘连关闭。角膜后色素性KP、虹膜节段状萎缩、晶状体青光眼斑被称为三联症。凡有三联症，表示病人曾经有过青光眼急性发作史。（4）间歇期：发作后经药物治疗或自然缓解，房角大部分重新开放，不用药或用少量缩瞳药后眼压恢复正常，自觉症状消失。（5）慢性期：因房角广泛关闭，眼压持续增高，引起视功能逐渐减退，眼底C/D扩大，出现与开角型青光眼相似的视野改变及眼底改变。（6）绝对期：慢性期或急性发作期未经治疗或治疗无效，高眼压持续过久，导致视神经严重损害，最终失明。该期有的病人眼压虽高但无明显自觉症状，有的病人因眼压过高或出现角膜并发症而发生剧烈疼痛。2.诊断要点 根据发作的典型病史及症状，及体征即可诊断，必要时行暗室加俯卧试验。二、辅助检查1、暗室加俯卧试验，是较为有意义的诊断急性闭角型青光眼的一种激发试验。对具有前房浅、房角狭窄、疑有闭角型青光眼可能者可行暗室加俯卧试验。暗室促进瞳孔散大，引起瞳孔阻滞，房角关闭，眼压升高。俯卧使晶状体位置前移，前房更浅，更易发生和加重瞳孔阻滞。2、方法：先测量眼压，再将被检者带入绝对暗室中，头取俯卧位，睁眼，不能入睡，1小时后问其有无眼胀痛感觉，如无明显症状可延长1小时，然后在暗室中弱光下再测量眼压，如眼压升高，超过试验前8mmHg(1.07kPa)，观察前房角有关闭者，为试验阳性。3、如视力大于0.1 ，进行视野检查。4、眼电生理ERG、VEP。5、必要时进行A超检查眼内各腔值。6、房角检查和眼压描记。三、鉴别诊断1、与急性虹膜睫状体炎鉴别(表1)。表1 急性闭角型青光眼与急性虹膜睫状体炎鉴别项目急性闭角型青光眼急性虹膜睫状体炎角膜混浊水肿、或有后弹力层皱褶，有色素性KP透明，KP为灰白色前房极浅深度正常、闪辉（+）瞳孔散大、椭圆形，对光反应消失缩小、后粘连，用散瞳药瞳孔呈花瓣状晶状体可能有青光眼斑可能有渗出膜眼压明显升高正常、轻度升高或偏低2、与胃肠道疾病及颅脑疾病鉴别 因急性闭角型青光眼发作时常有明显恶心、呕吐及头痛等全身症状，易被误诊为急性胃肠炎或颅内压增高。如具有对青光眼的认识，检查病人眼部一般就不会误诊。【治疗】一、 治疗原则联合用药及时降低眼压，眼压降低后评估视功能后选择手术方式。二、 非手术治疗1、临床前期、前驱期可联合用药，或用激光行虹膜周边切除，解除瞳孔阻滞。暂时不愿手术者应给予预防性缩瞳剂，常用1毛果芸香碱（匹罗卡品）滴眼2-3次/天，并定期随访。2、急性发作期（1）药物缩瞳，以使房角开放。1毛果芸香碱眼药水滴眼，每5分钟一次，共3次，然后每30分钟一次，共4次，以后根据情况决定用药频度。（2）高渗剂：增高血浆渗透压，使玻璃体脱水，眼内容积减少，不但可降低眼压，而且使晶状体虹膜隔后退，前房加深，使缩瞳药奏效。常用20%甘露醇溶液，静脉快速滴注或推注，肾功正常下使用，若全身情况不允许可选择其他脱水剂。（3）碳酸酐酶抑制