小儿-喉炎病例范文(共1页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上XXXX 儿科 床 住院号XXX年XX月XX日 首次病程记录一， 病例特点1患儿 男女 岁。因发热、鼻塞、流涕、喷嚏3天，伴声斯1天 .入院 2患儿于患儿于3天前无明显诱因出现发热、鼻塞、流涕、喷嚏。多痰、咽喉部干燥、刺痒、异物感。声嘶，声音粗涩、低沉、沙哑逐渐加重，伴有呈哮吼样咳嗽，夜间症状常见加重。不规则热，体温38，无寒战，无抽搐，无呕吐、腹痛，无呻吟。无烦躁不安、鼻翼煽动、呼吸困难，无出冷汗。无乏力、消瘦。伴有吞咽时咽部疼痛。给予口服药治疗，具体情况不详，上述症状无缓解。今来就诊门诊以急性喉炎收住。发病以来精神、饮食欠佳，大小便如常，体重无明显变化。3既往史 否认“结核，肝炎”等传染病史，否认“药物过敏”史，否“认输血”史，否认“遗传”病史4查体 T 389 P 140次min，R 38次min BP 7055mmHg W 80kg， 一般状况 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差。声音粗涩、低沉、沙哑，全身表浅淋巴结不肿大。咽充血、悬扁桃体1度肿大，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。RH：140次min，心音略低、有力，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。腹平软，无压痛及无肌紧张，未触及肿块，肝脾未初及，膀胱未及。全身未见皮疹，肢端不发绀，四肢肢端暖。 NS（-）。5门诊资料血常规：Hb110g/L，RBC40×1012L，WBC120×109L，N70，L30。X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常二， 诊断及诊断依据1初步诊断： 急性喉炎2诊断依据 1) 患儿 男女 岁。因发热、鼻塞、流涕、喷嚏3天，伴声斯1天 . .2) 查体 T 389精神差。声音粗涩、低沉、沙哑，咽充血、悬壅垂居中，扁桃体1度肿大。 3) 门诊资料血常规：Hb110g/L，RBC40×1012L，WBC120×109L，N70，三， 鉴别诊断 1，支气管异物：有食异物史，突然呛咳。可出现一侧肺不张或肺气肿的体征。病程迁延。胸部X线可显示患侧有阻塞性肺气肿或肺不张，吸气时纵隔向患侧摆动。 2，咽白喉相鉴别：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可找到白喉杆菌。四， 治疗计划1， 完善相关辅助检查；2， 控制感染，对症支持治疗；3汇报上级医师指导治疗。 医师： 宗德林专心-专注-专业