普外科常见手术记录讲解(共29页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上普外科常见手术记录大隐静脉高位结扎与剥脱术胆囊切除胆总管探查腹腔镜胆囊切除术改良式乳腺癌根治术甲状腺囊肿切除术开腹胆囊切除术阑尾切除术脾切除术疝高位结扎术十二指肠球部溃疡穿孔修补术臀部包块切除术胃癌根治术无张力疝修补术严重脱垂性痔的吻合器治疗乙状结肠癌根治术直肠癌根治术肝顶包虫病破裂感染破内囊摘除，引流术贲门癌切除食管胃弓下吻合术全胃切除空肠代胃空肠食管吻合术包皮环切术腹腔镜转开腹胆囊切除腹腔镜转开腹胆囊癌根治术胆囊癌根治术腹腔镜转开腹胆囊切除，肝血管瘤切除手辅助腹腔镜胆总管切开取石左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫扩大性胰十二指肠除术 (Whipple手术), Child消化道重建（捆绑式胰肠吻合，Roux-en-Y胃空肠吻合），部分横结肠切除术，结肠结肠端端吻合术肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管-空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流）胃囊肿内引流术，囊壁活检胰十二指肠除术胰十二指肠除术 (Whipple手术)剖腹探查,脾切除术剖腹脾脏切除，贲门周围血管离断术，肝脏组织活检术胸腔镜辅助食道平滑肌瘤切除术+腹腔镜胃间质瘤切除术近端胃大部切除 + 食管胃端侧吻合术胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）近端胃癌根2式胃次全切除术胃癌根治术 (远端胃癌根2式胃次全切除术)，胆囊切除胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射回肠肿瘤切除术腹腔镜阑尾切除术结肠癌根治切除术乙状结肠癌根治切除术腹腔镜乙状结肠癌根治切除术腹会阴联合直肠癌根治术直肠、肛管经腹会阴联合切除术直肠dixon根治切除术左腹股沟斜疝修补术左侧甲状腺腺叶大部切除 术中冰冻右侧甲状腺腺叶切除加左侧甲状腺部分切除术甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术，术中冰冻术中冰冻、双侧甲状腺及峡部全切除术右乳腺癌改良根治切除术你不是一个聪明的人，但你应该努力去做一个勤奋的人！ 陆德禄【大隐静脉高位结扎与剥脱术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方34cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0.51cm处结扎并钳夹大隐静脉。近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。术毕。【胆囊切除胆总管探查】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口，长约7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。胆囊充血、肿胀，大小约为8×4cm，胆囊内可扪及数枚结石，胆囊与周围组织广泛粘连。胆总管增粗，直径约1.0厘米，胆总管内未扪及明显结石，肝脏、胰腺未见异常，根据术中探查情况，决定行胆囊切除胆总管探查。分离胆囊周围粘连，沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离。剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查，胆道内未见结石。缝闭胆总管上切口。在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。切下胆囊送病理检查。术毕。【腹腔镜胆囊切除术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取剑突下、脐下及右侧肋弓下三处打孔。建立人工气腹后，安放腹腔镜器械。镜下探查肝、胰，未见异常。胆囊肿大，约9.3cm×2.8cm，胆囊与周围组织无明显粘连。解剖胆囊三角，确定胆囊管，近端上可吸收夹远端上钛夹后断离。确定胆囊动脉后，上可吸收夹予以切断，并把胆囊从肝下缘胆囊床分离，取出胆囊标本，送病检。创面彻底止血。清点器械无误，纱布对数后，取出腹腔镜器械，缝合腹部，术毕。【改良式乳腺癌根治术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。距肿瘤边缘约5厘米做梭形切口，切口长径约15厘米。在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离，皮瓣下保留约0.5厘米厚的皮下脂肪层，上界为锁骨下缘，下界达肋弓处，内侧界近胸骨，外侧界为背阔肌前缘，乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。将胸大肌、胸小肌分离，保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外侧支，切断其内侧支。在喙突处切断胸小肌止点，在胸小肌深面解剖腋静脉，清除腋血管周围的淋巴组织。保留胸长神经、胸背神经及肩胛下血管支。切断胸小肌与肋骨的附着处，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块地切除。（如保留胸大肌和胸小肌，在清除胸小肌筋膜和胸肌间淋巴结时，需将乳房向外侧牵拉，将淋巴脂肪组织切除）。乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除后，保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经。放置负压引流管。仔细伤口创面止血，缝合皮肤。切除组织送病理检查。术毕。【甲状腺囊肿切除术】患者仰卧位，麻醉起效后常规消毒铺巾，取胸骨颈静脉切迹上两横指相应的皮肤皱纹处做切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎、切断颈前静脉，游离上下皮瓣，纵行切开颈白线，钝性分离颈前肌与甲状腺包膜间隙后，将一侧肌肉牵开即可显露肿块。用手指沿肿块边缘钝性分离，分离到达肿块基底部后，用弯血管钳夹住蒂部后切断，结扎止血，将甲状腺肿块完整切除。探查左侧甲状腺，未扪及明显肿块。仔细止血后，清除手术野中的积血及残留组织碎片，间断缝合甲状腺的残腔，用不吸收线缝合横断的颈前肌，缝合颈白线，颈阔肌。缝合皮下组织及皮肤切口。放置引流片一条。术毕，切除组织送病理检查。【开腹胆囊切除术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口，长约7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。胆囊与周围组织广泛粘连，表面见脓苔，胆囊张力大。在胆囊底做一荷包缝合，切开胆囊壁减压。沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离。剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。切下胆囊送病理检查。术毕。【阑尾切除术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取右下腹麦氏切口，长约5厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌至腹膜层，用两把血管钳交替提起腹膜，使之与腹腔内容物分开后，切开腹膜后护皮。打开腹腔后，见腹腔内无明显脓液，在盲肠前端找到阑尾，用阑尾钳夹住阑尾，将其提到切口外。在阑尾根部钳夹切断系膜后用4号丝线作双重结扎。围绕阑尾根部，在盲肠壁上以1号丝线作一浆肌层的荷包缝合。在阑尾根部结扎阑尾，在距结扎线0.5厘米远处用弯血管钳钳夹阑尾，然后，紧贴弯血管钳将阑尾切除。残端用活力碘涂擦处理。收紧荷包线包埋阑尾残端。将盲肠放回原处，清理腹腔无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。切除阑尾送病理检查。术毕。【脾切除术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取左侧经腹直肌切口，长约10厘米。逐层切开皮肤及皮下组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。探查腹腔，左上腹脾区有血凝块，左侧腹腔及下腹有积血，右侧腹腔无明显积血。收集腹腔血液约800毫升，准备回输。探查脾脏见其膈面及脏面各有一星形裂口，有血液向外涌出。依次切断并结扎脾横结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带、脾膈韧带，游离出脾脏，用3把长弯止血钳夹住脾蒂（包括脾动、静脉），然后在中间与脾侧止血钳之间，靠近脾侧的一把止血钳处剪断脾蒂，切除脾脏。脾蒂断端用粗丝线结扎，并在其远侧作一贯穿缝扎。腹腔内仔细止血，探查腹腔见肝脏、胰腺、肠管等无明显损伤，回输血液，冲洗腹腔至冲洗液清亮，在脾窝放置腹腔引流管一根，清点器械、敷料无误后逐层关腹。【疝高位结扎术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。在右侧腹股沟中点上方2厘米处作与之平行的斜切口，长约3厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，在精索外侧找到疝囊，用两把血管钳提起疝囊并切开，疝囊内容物为大网膜，向腹腔内推入大网膜，在疝囊高位靠近内环口处结扎，清理切口无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。而后做包皮环切术。用两把蚊式钳分别夹住包皮系带侧及其对侧并提起，用剪刀向阴茎头方向剪开包皮，至内板离冠状沟0.5厘米处，然后平行于冠状沟环行剪掉多余包皮，止血并缝合创面，术毕。【十二指肠球部溃疡穿孔修补术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取右侧经腹直肌直切口，长约10厘米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内有脓性渗出，渗出物在十二指肠球部为多，在十二指肠球部小弯侧见一大小约4×4毫米的穿孔，穿孔1厘米半径范围肠壁充血水肿。用小圆针细丝线，顺十二指肠长轴方向全层修补穿孔处并用大网膜加盖后缝线固定。从曲氏韧带开始，探查全部小肠及阑尾，未见异常。用约6000毫升生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮。吸尽冲洗液后，在Winslow孔及陶式腔各放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。术毕。【臀部包块切除术】麻醉满意后，患者俯卧位，常规消毒、铺巾。在肿块表面沿长轴做梭形切口，长约20厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，沿肿块包膜与正常组织间隙仔细剥离出肿块，出血点仔细止血。术后探查见右侧坐骨神经完整，无损伤。清点器械无误后，皮下放置引流管一根，逐层关闭切口。【胃癌根治术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取上腹正中切口，长约30厘米。逐层切开皮肤及皮下组织，切开腹白线及腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔，有少量淡红色腹水，约100毫升。按顺序探查肝右、左叶、胆囊、脾脏、双肾、横结肠及小肠系膜根部，大网膜及腹壁，盆腔无明显肿瘤转移，未触及结节。最后探查胃贲门部，在贲门处可扪及一约6×5×5厘米大小的包块，质硬，侵及食管下端及胃壁。胃大弯侧的操作：术者左手提起大网膜，右手进行分离，助手左手向下牵拉横结肠，右手协助分离。沿横结肠切开大网膜并剥除横结肠系膜前叶，向右侧分离，充分显露胰头、十二指肠，在胰腺下方可以显示出结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处。继续向十二指肠内侧分离，于根部切断、结扎胃网膜右动脉。完整清除幽门下淋巴结。继续向左分离大网膜至脾结肠韧带处，在分离的同时将延续于横结肠系膜前叶的胰腺包膜剥除。切断十二指肠：先贴近肝脏切开肝胃韧带至贲门右侧，确认胃右血管所在。剪开肝十二指肠韧带浆膜，于根部切断结扎胃右动、静脉，并清除其周围含淋巴结的疏松组织。充分游离十二指肠并予离断，缝合十二指肠残端。清除胰腺上缘淋巴结。胃大弯左侧的操作：依次切断、结扎胃脾韧带直至贲门左侧。依次向食管前方分离，切开其前方腹膜，以手指由食管后方伸入做钝性分离可触及迷走神经前、后干，予以切断、结扎，此时可以充分游离食管下段。探查发现食管下段向上侵及范围约7厘米，为完整切除标本，遂行开胸。向上延长手术切口，切开胸骨，显露食管，完整切除被肿瘤侵润的食管，用无损伤钳钳夹食管下端，待吻合。消化道重建：在距屈氏韧带下约20厘米处按血管走行剪裁出带血管弓肠襻，切断肠管，将远端肠管提起于横结肠前方与食管用吻合器吻合。在此吻合口下方50厘米处将近端空肠与远侧空肠襻做侧侧吻合。间断缝合肠系膜裂孔，完成消化道重建。仔细检查创面无出血，敷料、器械对数，放置胸腔闭式引流，及腹腔引流管，逐层关闭切口，切除组织送病理检查，术毕。【无张力疝修补术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。在右侧腹股沟中点上方2厘米处作与之平行的斜切口，长约7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管，切开提睾肌，游离精索，用小纱条提起保护，在精索内侧找到疝囊，用湿纱布将疝囊从精索上钝性剥离，并将疝囊从内环口推入腹腔，用网塞填充内环口缺口，缝合数针，将网塞与周围组织固定，并铺补片于精索后方，将补片周围固定在联合腱、腹股沟韧带、耻骨联合上，加强腹股沟管后壁，在精索上方缝合腹外斜肌腱膜，检查伤口无活动性出血，逐层关闭切口，术毕。 【严重脱垂性痔的吻合器治疗（Procedure for Prolapsed Hemorrhoid,PPH）】麻醉起效后，患者截石位，常规消毒铺巾，扩张肛管，使内痔完全脱出，用3把组织钳在母痔部位夹住，使痔及粘膜轻度外翻，插入肛管扩张器，取出内塞，使脱垂粘膜落入肛管扩张器中。通过肛管扩张器将肛镜及缝扎器置入，从肛管内可见到脱垂的粘膜，尽量减少肛镜内的脱垂粘膜便于缝合。在齿线上5厘米通过旋转道德肝门镜，用持针器在直肠粘膜下层缝扎一圈。将吻合器扩张开到最大限度，头端伸入到环扎处上端，环扎缝线打结。用持线器通过吻合器侧孔道夹持线的末端。线的末端引出后打结或用钳夹住。整个吻合器伸入肛管及直肠并收紧缝线。收紧吻合器完成结扎脱垂粘膜。在钳闭吻合针时保持吻合器关闭状态20秒。将吻合器部分打开，同时取出吻合器及肛管扩张器。通过肛镜检查结扎环，见吻合牢固。术毕。【乙状结肠癌根治术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取左侧经腹直肌切口，长约10厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。探查腹腔，可扪及乙状结肠内有一固定包块。游离左侧侧腹膜，找到左侧输尿管并保护。结扎、切断肠系膜血管，游离乙状结肠，再用纱布在距肿瘤上下各8厘米处结扎、勒紧肠管，以防脱落的癌细胞向上下肠腔内扩散。左侧结肠游离完毕后，以热盐水纱布垫填塞腹膜后的创面，并用纱布垫包裹肿瘤。在腹膜返折约8厘米处用一把有齿直血管钳及一把肠钳夹住乙状结肠下端，在两钳之间将其切断，以同法在脾曲处切断横结肠，移除切下的左半结肠。将横结肠断端拉至盆腔，用WHY型吻合器吻合断端，残端用FHY型线型缝合器缝合。用不吸收线间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。不留间隙，以防术后小肠内疝形成。将小肠复位，再以多量温生理盐水冲洗腹腔。由切口外侧另做戳创置腹腔引流管引流。检查腹腔内无出血，器械、纱布对数后逐层关腹。切除组织送病理检查。术毕。【直肠癌根治术】麻醉满意后，患者膀胱截石位，常规消毒铺巾。行左下腹部旁正中切口，上自脐上3厘米，下至耻骨联合。进入腹腔后，有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。首先视诊肝脏，表面灰白色，触摸肝脏，未扪及硬结，然后检查腹主动脉前、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结，未见明显肿大。最后检查直肠癌肿，癌肿范围较局限，周围无明显浸润生长。用湿盐水纱布垫将小肠推向上腹部，充分显露手术野。用纱布条在癌肿近端扎住肠管。提起乙状结肠，拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹。向左分离盆腔腹膜，显露左侧输尿管、精索血管，避免损伤。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处，注意分离和切除左髂血管附近的淋巴结。再将乙状结肠翻向左侧，用同样的方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开，向上到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹，于对侧切口相会合，同时认清右侧输尿管的走向。在肠系膜下动脉根部的右侧显露肠系膜下静脉，用中号不吸收线结扎两道。再用3把止血钳夹住肠系膜下动脉，切断后用不吸收线结扎两道。有时为了使结肠有足够的长度而在无张力的情况下与直肠吻合，须将降结肠外侧腹膜反折剪开至脾曲，游离降结肠，必要时还要切断膈结肠韧带、脾结肠韧带和部分胃结肠韧带，使结肠脾曲充分游离。提起直肠上段和乙状结肠，在距离癌肿远端5厘米以下的直肠夹两把直角肠钳，两钳相距约1厘米，靠下端肠钳处切断直肠，直肠断端用2红汞棉球擦拭。再用两把直角肠钳夹住拟切断处的近端乙状结肠，切断乙状结肠。取出切除的肠曲和病变组织。将近段结肠往下送入盆腔，与直肠接近，准备作端对端吻合。用闭合器闭合直肠断端，将GFI型吻合器涂布石蜡油后，经肛门插入、吻合直肠与乙状结肠。术野仔细止血，在直肠膀胱陷凹放置引流管一根。清点器械、纱布无误后，逐层关腹。切除标本送病理检查。术毕。 【肝顶包虫病破裂感染破内囊摘除，引流术】 全麻生效后，患者左侧卧位，常规碘伏消毒术野，铺单。取右胸第5肋间后外侧切口，逐层切开进胸。胸腔广泛粘连，分离粘连后探查胸腔，肝顶触及较大囊性肿物，质软，与右肺中叶粘连紧密。保护周围组织，切开肝顶囊肿，抽出黄白色粘稠脓液，吸净后切开膈肌及外囊，内有少量不完整囊皮样物，取净后，残腔约20 x 10 x 10大小，用高渗盐水反复擦洗，未见明显胆漏，残腔置引流管一根，由腋后线第九肋间引出体外。缝闭残腔及膈肌。右肺中叶膨胀度稍差，但未见包虫囊肿。请麻醉师吹肺，肺创面未见明显漏气。胸腔严格止血后，置下放胸腔闭式引流管一根。清点器械、纱布无误。大量盐水冲洗胸腔，放抗菌素，逐层关胸，术毕。术程顺利，渗血较多，术中输血4单位，血浆370ml,术毕于2:30pm安返病房。切除之标本送病检。【贲门癌切除食管胃弓下吻合术】 全麻生效后，患者右侧卧位，常规碘伏消毒术野，铺单。取左胸第7肋间后外侧切口，逐层切开，断第七后肋撑开进胸。胸腔无粘连及胸水。探查肺脏未见异常。电刀切开膈肌，探查肿瘤位于贲门部，大小约6 x 6 x 5cm，质中等，无明显外侵，胃左血管旁可触及数个小的肿大淋巴结，肝脏、脾脏等未见明显转移灶。决定切除病变。剪开网膜，切断集束结扎胃横结肠韧带及胃短血管，解剖贲门及小弯侧，暴露胃左血管，切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至胃窦部。距肿瘤5 cm处切割缝合器（美外）切断胃，残端浆肌层间断包埋，于贲门部上切开食管，放入中心杆，距肿瘤上缘5 cm双粗线荷包缝扎，切断食管，移走标本。常规用直径29mm的“强生”吻合器行食管胃弓下吻合，吻合满意，张力不大，置胃管及十二指肠营养管，胃残端嵌闭器缝闭，浆肌层包埋。吻合口悬吊包埋数针。大网膜包绕吻合口。严格止血，检查胸腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。固定胃壁，缝闭膈肌。洗必酞及盐水冲洗胸腔，置下方胸腔闭式引流管一根。放抗菌素，逐层关胸，术毕。术程顺利，出血不多，术中输红细胞悬液3u，血浆220ml,术毕于3:30pm安全返回病房。切除之标本送病检。【全胃切除空肠代胃空肠食管吻合术】 全麻生效后，患者仰卧位，常规碘伏消毒术野，铺单，注射止血水，取上腹部正中切口，逐层切开进腹腔。探查肿瘤位于胃体大弯侧，累及胃底及胃窦部，约20 x 10 x 3cm大小，质硬，中度外侵。肝脏、脾脏等未见明显转移灶，决定全胃切除。剪开网膜，集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管，暴露并切断胃左血管，近端双粗线结扎、中线缝扎。将胃游离至十二指肠球部。切断结扎胃网膜右和胃网膜左血管。于幽门处用嵌闭器（美外）切断胃十二指肠，残端浆肌层间断包埋。贲门部上切开食管，放入中心杆，距肿瘤上缘5cm处双粗线荷包缝扎，切断食管，移走标本。横结肠系膜剪一小口，距曲氏韧带约30cm处空肠经结肠后引出，距曲氏韧带约20cm处空肠纵形切开3cm，插入直径28mm“美外”吻合器行空肠食管端侧吻合。吻合满意，张力不大，近段空肠切口相对应远段空肠纵形切开3cm，用直线缝合切割器行空肠侧侧吻合，远段空肠置胃管一根，间断封闭空肠切口，浆肌层包埋，食管空肠吻合口悬吊包埋数针。横结肠系膜口与空肠缝合固定。严格止血，检查腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。洗泌泰及盐水冲洗腹腔，吻合口处置橡皮引流管一根。放抗菌素，逐层关腹，术毕。术程顺利，出血较多，术中输红细胞悬液3u，血浆190ml,术毕5:00pm安全返回病房。切除之标本送病检。上段食管癌、左甲状腺多发肿瘤【包皮环切术】手术步骤和经过：1.平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。2.阴茎根部用利多卡因神经根阻滞，笔者的经验是阴茎根周围的皮下打一圈 麻醉剂。3.背侧纵向切开包皮，在理冠状沟0.5-1.0cm处，上一把血管钳。4.腹侧包皮同样处理，如果没有把握，可再稍微多留0.2cm的皮肤，前年上海仁济的医生切多了系带，术后患者诉ed，被告了，赔了8万！。5将血管钳提起，包皮尽量展开，沿包皮内板显示之弧线环形切除内外板，也可以分别将内外板切除，老外报道可以减少出血和术后的水肿，我试过，手术蛮清爽的6仔细止血，包皮环切其实没花头，但要是你止血不彻底，术后你会很头疼的。7 内外板间断缝合，线越细越好，笔者喜欢先将系带处吊两针，然后依次在12点、3点、9点各吊一针，然后依次在四个区域缝合，术后不会出现内外板对合不良的情况。8包扎，这是很重要的一步，科里的老主任喜欢先包一圈凡士林纱布，认为第一次换药时可以减少疼痛，其实凡士林纱布干燥后与皮肤粘贴很紧，笔者建议直接用纱布包扎好，嘱咐患者第二天必须来换药，患者疼痛较轻。【腹腔镜转开腹胆囊切除】 术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石 cholecystitis，Cholecystlithiasis 手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy 麻醉方式：插管全麻 General anesthe 术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内 5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。手术经过： 1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。 3 取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。4 分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。 5 冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。 6 手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。胆囊息肉 术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp术后诊断：胆囊乳头状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma【腹腔镜转开腹胆囊癌根治术】Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。肝十二指肠可及肿大淋巴结。肝脏、腹腔未及异常。手术经过：1平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。2于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。3拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。4腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊，剑突下这个置各种操作器械。5改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭。于胆囊管小切口近端再上两个钛夹，切断之。6游离胆囊动脉，上三个钛夹后切断，残端留两个钛夹。7以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血。8取出胆囊，缝合切口。送术中冰冻提示乳头状腺癌。9作右肋缘下切口长约15 cm，逐层进腹。游离胆总管、肝动脉、门静脉，清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。10. 契形切除胆囊床后方肝组织，期间肝门阻断1次（8分钟）。创面电凝止血。11. 冲洗腹腔。置一引流管于网膜孔处。12. 清点器械无误后常规逐层关腹。13. 手术经过顺利，出血量约300 ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送PACU。标本送作病理检查。 腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma 术后诊断：腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma 【胆囊癌根治术Radical resection of gallbaddr adenocarcinoma】麻醉方式：全麻术中所见：胆囊床与大网膜粘连，肝十二指肠韧带及胰头后可及肿大淋巴结。胆囊管残端可及疤痕组织，送冰冻提示纤维组织。肝脏及游离腹腔未及明显结节，术中经胆囊管残端造影胆管未见异常。手术经过：1.平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。2.取右上腹肋缘下切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。3.游离胆总管、肝动脉及门静脉，清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。4.契形切除胆囊床后方肝叶，创面电凝止血。5.经胆囊管残端行术中胆道造影无殊。6.冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处。清点器械无误后常规逐层关腹。7.手术经过顺利，出血量约300ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，术后病人送PACU。标本送作病理检查。 4. 胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤 术后诊断：胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤 Cholecystlithiasis，polyp of gallbladder ,hemangioma of liver 【腹腔镜转开腹胆囊切除，肝血管瘤切除】Laparoscopic to Open cholecystectomy, resection of hemangioma ofliver 麻醉方式：插管全麻 General anesthe 术中所见：肝质地可，右肝第段肝表面可见结节性占位，大小约6*6cm,质硬,表面不光滑。相距约2 cm处可见多发结节，大小约1.0*1.0cm。胆囊三角结构清，胆总管无扩张。肝门部未见肿大淋巴结，腹腔内未见结节性病灶。胆囊内可见单发结石，多发息肉，结石直径约0.5cm，最大息肉大小约1cm 手术经过： 1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下再作三个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，患者出现胆心反射，心率下降至40次/分，停手术操作，使用阿托品后心率恢复正常，探查腹腔见肝脏表面占位性病变，决定中转开腹。 3 取右肋缘下切口，长约20cm，逐层进腹，洗手探查腹腔。如术中所见。决定行肝脏肿块切除加胆囊切除。 4 肝十二指肠韧带下放置8号导尿管，肝门阻断后，沿肿块边缘约2cm处行刮吸法切肝，分别完整切除大小肿块，创面血管胆管彻底结扎后凝胶海绵填塞,7号丝线缝合关闭肝创面。 5 以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。 6 冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处，接200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。 7 手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。胆道术后 胆总管结石 术后诊断：胆道术后 胆总管结石 Postop of Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration , Common bile duct stone 【手辅助腹腔镜胆总管切开取石】 Hand Assistant Laparoscopic Common Bile Duct Exploration 麻醉方式：全麻 术中所见：术中腹腔内右上腹组织粘连严重。肝总管明显扩张增粗。 手术经过： 1平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。 2于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。 3拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，见腹腔内胆总管周围广泛粘连。 4腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳。 5改头高脚低左侧卧位，分离粘连. 发现比较困难. 于是决定在右上腹作6cm切口, 手辅助行胆总管切开探查取石。分离暴露胆总管,并在胆总管上做2cm切口，同时做Koch切口，手法挤出多颗细小结石, 注水冲出泥沙样结石。 6.放置T管后缝闭切开处，并由此插管做胆管造影. 显示：胆管结构完整，胆总管引流通畅，胆总管末段似见小段狭窄。 7冲洗腹腔，由腹壁引出T管。放置Winslows孔J-P引流管一支。缝合切口。 8手术经过顺利，出血量约 80ml，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送PACU。左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected 术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎 。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis 【左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫】left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage . 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia 术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张 ,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶. 手术经过： 1 平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。2 取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。3 分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅. 4 切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好. 5 胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。 6 冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁. 7 手术经过顺利，术中出血约 ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma术后诊断：阻黄，肝门胆管癌侵犯肝脏，十二指肠，门静脉，横结肠，胆囊癌Obstructive jaundice, Carcinoma of the head of the pancreas invasiving to bile duct【扩大性胰十二指肠除术 (Whipple手术), Child消化道重建（捆绑式胰肠吻合，Roux-en-Y胃空肠吻合），部分横结肠切除术，结肠结肠端端吻合术】Pancreaticoduodenectomy (Whipples operation)，Child reconstruction of the digestive tract（Binding pancreaticojejunostomy，Roux-en-Y gastrojejunostomy）麻醉方式：插管全麻 General anesthesia术中所见：腹腔内少量胆汁性渗出，肝脏淤胆明显，胆囊萎缩，质地硬，可触及肿块与肝脏粘连致密，左右肝管均明显扩张，直径3cm。胆总管挛缩，质硬，固定，边界不清，与十二指肠，门静脉，横结肠粘连致密。胆总管下段闭塞， 余胰腺质地尚可，肝十二指肠韧带及胰周可见多枚肿大淋巴结。手术经过：1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2 取上腹部右侧肋缘下切口，长约20cm，上至剑突下，逐层进腹。3 探查腹腔完毕，决定行扩大性胰十二指肠除术。4 在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，横断胃体部，切除75%的远端胃，切断胃左血管、胃右动脉。5 解剖肝十二指肠韧带，分离并切断胃十二指肠动脉，游离胆总管、门静脉及肝总动脉。流离胆囊，并切除胆囊窝肝面，电刀彻底烧灼止血，结扎胆囊动脉后在胆囊管与胆总管汇合部上方2cm处切断左右总管。6 打开Kocher切口，游离十二指肠降部。在离Treitz韧带15cm处切断空肠，游离近端空肠，游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部见其与肠系膜血管无浸润。 7 在肿块左侧胰腺预定断胰处左右两侧上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，切断胰腺，胰腺断面确切止血。8 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，显露肠系膜上静脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上静脉间组织和血管，用手指探察肠系膜上动脉所在，在肠系膜上动脉左侧连续双侧全齿血管钳夹闭后切断胰腺钩突，胰腺钩突断端缝扎止血，发现肿块与部分横结肠粘连致密，决定行部分横结肠切除术，距肿块约5CM处离断横