颈椎病-门诊模板(共12页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上一、患者基本信息患者编号*磁卡号姓名性别出生年月家庭地址国籍固定电话手机邮政编码就诊日期（年/月/日）第 次就诊职业记录者二、病史主诉：现病史：既往史：诊断：中医 证型西医治法：方药：三、专科检查1. 发病起始时间： 年月日 2. 是否治疗过： 无 有 3. 有无经过药物治疗：无 有 4. 有无经过手术治疗：无 有生命体征： T： P： R： BP：颈椎活动度（°）： 前屈 后伸左侧屈 右侧屈左旋 右旋颈椎棘突旁压痛：无 有 节段：C1 C2 C3 C4C5 C6 C7 T1放射痛：无 有左：上臂 前臂 手指右：上臂 前臂 手指臂丛神经牵拉试验：阳性 阴性 椎间孔挤压试验： 阳性 阴性手指精细动作： 正常 减退 上肢感觉： 正常 减退 过敏肌张力：左上肢： 0级 1级 1+级 2级 3级 4级 右上肢：0级 1级 1+级 2级 3级 4级 左下肢：0级1级1+级2级3级4级 右下肢： 0级 1级 1+级 2级 3级 4级 肌力：左上肢：0级级级级级级右上肢： 0级 级 级 级 级 级左下肢：0级 级 级 级 级 级右下肢： 0级 级 级 级 级 级腱反射：肱二头肌：左：正常增强减退消失右：正常 增强 减退 消失肱三头肌： 左：正常 增强 减退 消失右：正常 增强 减退 消失桡骨膜： 左：正常 增强 减退 消失右：正常 增强 减退 消失膝跳反射：左：正常 增强 减退 消失右：正常 增强 减退 消失跟腱反射： 左：正常 增强 减退 消失右：正常 增强 减退 消失病理征：Hoffmann征：左：阳性 阴性右：阳性 阴性动态Hoffmann征：左：阳性 阴性右：阳性 阴性Babinski征： 左：阳性 阴性右：阳性 阴性Chaddock征：左：阳性 阴性右：阳性 阴性Oppenheim征：左：阳性 阴性右：阳性 阴性Gordon征：左：阳性 阴性右：阳性 阴性髌阵挛： 左：阳性 阴性右：阳性 阴性踝阵挛： 左：阳性 阴性右：阳性 阴性四、影像学检查（X线、CT、MRI）生理弯曲： 正常 变小 变直 反弓椎间隙变窄： 无轻度明显严重 椎体后缘骨质增生：无 轻度 明显 严重 椎间盘突出： 无 轻度 明显 严重 黄韧带： 正常 肥厚 明显肥厚 严重肥厚 椎管矢状径： 大于15mm 12-15mm 10-12mm 小于10mm 椎体移位（与下位相比）：正常 小于2mm 2-4mm 大于4mm 脊髓压迫程度（根据MRI矢状位影像显示的脊髓压迫程度来分）：正常 I°：仅有硬膜囊受压 II°：脊髓受压1/4（与上一阶段相比） III°：脊髓受压1/2左右 IV°：脊髓受压3/4左右 五、JOA脊髓功能评分 分值_项目 项目上肢运动功能 自己不能用筷或匙进食 0 自己用匙进食 1 自己用筷进食，较困难 2 自己用筷进食，稍困难 3 正常进食 4 下肢运动功能 不能行走 0 扶持在平地行走 1 扶持上下楼梯 2 行走稍困难 3 正常行走 4 感觉功能 上肢严重感觉障碍或疼痛 0 轻度感觉障碍 1 正常 2 躯干严重感觉障碍或疼痛 0 轻度感觉障碍 1 正常 2 下肢严重感觉障碍或疼痛 0 轻度感觉障碍 1 正常 2 膀胱功能 尿失禁 0 排尿严重困难 1 排尿轻度困难 2 正常 3 六、颈残疾指数（NDI）评分 请在所选答案处打“” 1疼痛程度 现在没有疼痛0现在有轻微疼痛1现在有中等程度疼痛2现在疼痛相当严重3现在疼痛非常严重4现在疼痛严重得无法形容52个人生活料理 我能正常地照料自己而不引起额外的疼痛0我能正常地照料自己但会引起额外的疼痛1只能较慢地小心地活动且引起疼痛2需人帮助，但大部分可以自己完成3每天多数的日常生活需要帮助4我不能穿衣、洗漱有困难，不能离床53抬起（拿起）物品 我能提起重物而不引起额外的疼痛0我能提起重物，但会引起额外的疼痛1因为疼痛不能把重物从地上提起但从桌子上可能提起 2不能提起重物但可提起较轻或中等重物3我仅仅能提起非常轻度重物4我不能提起任何东西54阅读 我可如常阅读，而不引起颈痛0我可如常阅读，但会引起轻微的颈痛1我可如常阅读，但会引起中度颈痛2我不能如常阅读，由于有中度颈痛3我几乎完全不能阅读，由于有严重的颈痛4我根本不能阅读55头痛 我根本没有头痛0我有轻度头痛（不常发作）1我有中度头痛（不常头痛）2我有中度头痛（经常发作）3我有严重的头痛（经常发作）4我的头痛几乎没有停止过56集中注意力 如有需要时我能充分集中注意力（没有困难）0需要时我能集中注意力1当我需要集中注意力有不少困难2当我需要集中注意力时，相当难做到3当我需要集中注意力时，很难做到4我根本不能集中注意力57工作 我完全能胜任工作，想做多少就作多少0只能干一些基本分量的工作，但不能过量1我只能完成大部分基本工作工作，但不能过量2我不能做基本分量的工作3我几乎不能工作4我完全不能工作58开车或骑车 我能开车或骑车，没有颈痛0我能随意开车或骑车,但引起轻微疼痛1我能随意开车或骑车,但引起中度疼痛2中度颈痛不能随意开车或骑车3因有颈痛严重，几乎不能开车或骑车4根本不能开车或骑车5本条目不适用9睡眠 我睡眠没有问题0我有点睡不好(失眠少于1小时)1我睡得不好（失眠1-2小时）2我睡得不好(失眠2-3小时)3我睡得相当不好(失眠3-5小时)4我完全不能入睡（失眠5-7小时)510娱乐休闲 我能参加各种娱乐活动根本无颈痛 0我能参加各种娱乐活动但有轻度颈痛 1由于颈痛我只能参加大部分日常娱乐活动2由于颈痛我只能参加少数娱乐活动 3由于颈痛我几乎不能参加任何娱乐活动 4由于颈痛我完全不能参加任何娱乐活动 5 总评分：_非常感谢您的合作！七、疼痛评分(视觉模拟评分visual analogus scale,VAS)请你用一条直线在此标尺上表明你的疼痛程度。不痛 最痛图中线段长为10，并按定出刻度，让患者用笔根据自己的疼痛程度在线段上画上相应的点，不求十分准确，应能反映患者自觉的疼痛程度为准。八、SF36健康调查问卷输出结果：项目得分HTPFRPREBPVISFMHGH下面的问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量选择一个最贴近的答案，并在本问卷最后的空白处写上您的建议和评论 。1.总体来讲，您的健康状况是： 非常好 很好 好 一般 差 分值 5.0 4.4 3.4 2.0 1.02.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是： 比一年前相比：好多了 好一些 差不多 差一些 差多了分值：1 2 3 4 5HT得分：_公式：3.健康和日常活动：以下这些问题都和日常活动有关。 请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，情况如何？请在每一个问题后选择一个答案 有很多 有点 根本没限制 限制 限制分值 1 2 31.重体力劳动（如跑步、举重物、参加剧烈运动等） 2.适度运动（如移动桌子、扫地、作操等） 3.手提日用品（如买菜、购物等） 4.上几层楼梯 5.上一层楼梯 6.弯腰、屈膝、下蹲 7.步行1500米左右的路程 8.步行约800米左右的路程 9.步行约100米左右的路程 10.自己洗澡、穿衣 PF得分：_公式：4.在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题？每个问题均需回答“是”或“不是” 分值 1 2减少了工作或其他活动的时间 是 不是 本来想要做的事情只能完成一部分 是 不是 想要做的工作或活动的种类受到限制 是 不是 完成工作或其他活动困难增多（比如：需要额外的努力）是 不是 RP得分：_公式：5.在过去的一个月里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因（如压抑或者忧虑）而出现以下问题？每个问题均需回答“是”或“不是” 分值 1 2减少了工作或其他活动时间 是 不是 本来想要做的事情只能完成一部分 是 不是 做工作或其他活动不如平时仔细 是 不是 RE得分：_公式：6.在过去的一个月里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？请在所选答案处打“” 完全没有影响 有一点有影响 中等影响 影响很大 影响非常大分值： 6 5 4 3 27.在过去的一个月里，您有身体疼痛吗？请在所选答案处打“” 完全没有疼痛 稍微有一点疼痛 有一点疼痛 中等疼痛 严重疼痛有很严重疼痛分值 6.0 5.4 4.2 3.1 2.2 1.08.在过去的一个月里，身体疼痛影响您的工作和家务事了吗？ 完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响较大 影响非常大分值： 5 4 3 2 1BP得分：_公式：（此处实际得分为第“7和8”之和）9.以下这些问题是有关过去的一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是怎么样的？（对每一个问题请选出最接近您情况的那个答案） 持续的时间 所有的 大部分 比较多 一部分 小部分 没有 时间 时间 时间 时间 时间 此感觉(1)您觉得生活充实 分值：6 5 4 3 2 1(2)您是一个敏感的人 分值：1 2 3 4 5 6(3)您情绪非常不好，什么事都不能使您高兴 分值：1 2 3 4 5 6(4)您内心很平静 分值：6 5 4 3 2 1(5)您做事精力充沛 分值：6 5 4 3 2 1(6)您的情绪低落 分值：1 2 3 4 5 6(7)您觉得筋疲力尽 分值：1 2 3 4 5 6(8)您是个快乐的人 分值：6 5 4 3 2 1(9)您觉得疲劳 分值：1 2 3 4 5 6(10)不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） 分值：1 2 3 3 4 5 VI得分：_公式：（此处实际得分为第“(1) (5) (7) (9)”之和）SF得分：_公式：（此处实际得分为上面第“6”项与第“（10）”项之和）MH得分：_公式：（此处实际得分为第“(2) (3) (4) (6) (8)”之和）10.请阅读下表中的每一句话，选出最符合您情况的答案。 绝对 大部分 不能 大部分 绝对 正确 正确 肯定 错误 错误1.我好像比别人容易生病 分值：1 2 3 4 52.我跟周围的人一样健康 分值：5 4 3 2 12.我认为我的健康状况在变坏 分值：1 2 3 4 53.我的健康状况非常好 分值：5 4 3 2 1GH得分：_公式：（此处“实际得分”项目“1”和项目“10”之和。）非常感谢您的合作！专心-专注-专业