2022年急诊科常用诊疗操作技术.pdf

学习资料收集于网络，仅供参考学习资料经口直视气管内插管【气管插管目的】1.有气囊的插管防误吸。2.直接吸引气管分泌物。3.不造成胃涨，减少胃反流。4.保持上呼吸道通畅。5.便于雾化和急救药物的使用。【插管指征】1.所有呼吸、心跳停止的患者（CPR） 。2.不能用常规氧疗法纠正氧合衰竭（PO2） 。3.肺泡低通气（PCO2） 。4.上呼吸道不通畅（分泌物、肿物等）。5.患者缺乏保护性反射（如作呕吐反射、呛咳反射消失）。6.可能发生上呼吸道梗阻患者（如上呼吸道烧伤）。7.严重头面部创伤，呼吸道可能不能自主维持者。【所需设备】1.喉镜及大小合适的叶片。2.开口器。3.可弯曲的导丝。4.1020ml 注射器。5.大小合适的口咽通气管。6.粘贴固定用胶布。7.大小合适的气管插管。8.连接氧气带储气囊的面罩。9.吸引器和吸痰管。【操作技术】1.平卧位、头后仰、下颌提起、纯氧面罩。2.麻醉快速顺气管插管，清醒病人给予适当镇静（地西泮 1020mg 经脉注射， 或咪达唑仑 25mg 经脉注射）。（1）利多卡因1mg/kg 静脉注射。（2）阿托品 0.02mg/kg 静脉注射3 分钟后。（3）氯琥珀胆碱（司克林）1.5mg/kg 静脉注射30 秒后。3.推开嘴唇，以右手示指拉上颌，从而使张嘴。、4.左手持喉镜，将叶片插入，向右扁桃体方向推进。5.一旦叶片到达右扁桃体，将叶片横推向中线，从而使舌体被叶片挡在口腔左部。6.暴露会厌非常重要。7.叶片继续前进，直到叶片顶端到达舌根与会厌间的结合部。8.左手握住喉镜把向前上方提起，多数情况下已可看到声门。有时可能需有人帮助压一下喉头以更好看清声门。9.右手持气管插管，先使管子的弯曲弧度向右，插入嘴里。10. 在直视下将管子插入声门。11. 持管子气囊刚好全部进到声门下，并继续插入12cm 时，即可气囊充气， 并固定插管。12. 用听诊器听双肺尖和侧胸部，确认双侧呼吸音已确认气管插管是否成功或位置是否适精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料当。【插管注意事项】1.必须有良好吸引器。2.一次插管操作不要超过30 秒。3.插管前后都要用纯氧面罩和皮球辅助呼吸。4.抽好一只镇静药备用（如咪达唑仑5mg/5ml） 。5.插管中及后持续监测SPO2。6.EMS 系统中因操作机会少，气管插管的失败率高达50%。7.准备各种型号气管插管，成人气管插管内径平均为78mm.。8.准备一个探条，放入气管插管腔中，使导管有一定的硬度，使操作时导管更易控制，其远端还不能超过导管的远端开口。9.气管导管置入深度成人一般在1923cm。10. 气囊充气恰好封闭气道（通常为10ml） 。11. CXR 以确定导管是否在气管隆嵴的上方。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料环甲膜切开术对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，在做常规气管切开术。【环甲膜切开术的手术要点】1.于甲状软骨和环状软骨间做一长24cm 的横行皮肤切口， 于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯曲管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。2.手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起吼狭窄。3.环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24 小时。4.对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度药掌握恰当，防止刺入气管后壁。【术后处理】1.床边设备应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一幅同号气管套管。2.保持套管通畅应经常吸谈，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后1 周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。3.保持下呼吸道通畅室内保持适当温度（22左右）和湿度（相对湿度90%以上） ，可用地上泼水、蒸汽吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于刻出。4.防止伤口感染由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给予抗生素。5.防止外管脱出要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等，均可导致外管脱出。6.拔管待喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管 12 昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮张入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。【手术并发症】1.皮下气肿是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切开口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需做特殊处理。2.气胸及纵膈气肿在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X 片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式胸腔引流。 手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵膈，形成纵膈气肿。对纵膈积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。3.出血书中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。4.拔管困难手术时，若切开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管，术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，造成拔管困难，此外插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带套管精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料时间长的患者，怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X 片或 CT 检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。5.气管食管瘘少见，在喉镜性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已张入瘘口者，只能手术修补。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料经气管环快速穿刺气管内置管经气管环快速穿刺气管内置管，又称经皮紧急气管切开术，它是一项先进的、 低侵害技术，较传统气管切开术更简易、快速，而且可以在床边实行。该项新技术使用，利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。【PORTEX 经皮式气切套管组成】1.手术刀。2.14Ga（套管）。3.10ml 空针。4.导引钢丝。5.扩张器。6.钢丝扩张钳。7.气切套管。【术前准备】1.预备气切套管组（1）检查套管气囊是否漏气。（2）检查导引钢丝是否可以自由通过扩张钳和套管管芯。2.预备手术病人（1）病人仰卧位，用枕头支撑颈部和肩部，让颈部完全伸展。（2）确认插入位置， 一般选择第二和第三气管环间，或第一和第二环间用X 标记。（3）进行手术前充分预氧，增加FiO2 达 100%，操作过程中持续监护。（4）插气管插管的病人，先进行咽部吸痰，再将气管插管气囊消气，将插管拔出至喉头入口处，再将气囊充气，在声门上方将气道再次封闭。3.手术位置准备（1）清洁皮肤，采用常规消毒和铺巾。（2）触摸环状软骨，必要时局部麻醉，可注射含肾上腺素的溶液，减少手术部位出血。【操作步骤】1.在选定部位切开一道横切口，切口须可容纳气切套管的尺寸（1.52cm） 。气管插管须注意确定内管已离开插入位置，以避免戳破气囊。2.附针筒的静脉注射针插入中线，垂直皮肤进入插入部位，直到可由针筒抽出气体，确定针组已进入插管中。3.拔出针头和针筒，只留套管，再将针筒在套管上，抽出空气以再次确定所在位置后将针筒拔除。4.将 J 型端导丝沿留置套管送入气管内，直到至少约10cm 钢丝进入气管内，约30cm钢丝留在外面。5.拔除套管前，先确定钢丝在套管内可以自由移动，将钢丝留在原位。6.将扩张器套在钢丝上，穿过软组织直到感觉来自气管璧的阻力。轻轻的上下左右移动扩张器，将扩张器推进穿过前气管璧后，同时扩张组织和气管璧，拔出扩张器前先须摇动钢丝，确定钢丝未扭曲后将钢丝留在原位，拔出扩张器。7.加紧钢丝扩张钳，将钢丝穿过钳端小孔。、8.握住钢丝外端，钢丝与扩张钳以先前气管套管相同的角度插入，推进扩张钳直到感觉来自前气管璧的阻力。9.双手慢慢的将扩张钳打开，扩张组织直到足够容纳气切套管，扩张钳以扩张的状态拔精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料出。10. 重复上两项步骤，有效扩张气管璧使之可容纳气管套管，以张开的状态拔出扩张钳。11. 将钢丝由气管套管管芯尖端的小孔穿入，气切套管沿着钢丝推进进入气管，将气管套管固定在合适的位置，拔出管芯和钢丝。12. 对气管和气切套管进行吸痰，建立清洁的呼吸通路，不应在气道内抽到血块，如有容易导致气道阻塞。13. 注入适量气体到气囊，达到封闭气道系统。14. 将机械通气装置接上气切套管人工呼吸。15. 采用下述方法，例如胸部活动、听诊、呼吸末CO2 监测、胸部X 线、指脉氧等，确定有效通气。16. 用气切固定棉带或调整式固定带将气管套管固定好。、17. 气管插管患者可将气囊消气，拔出。【绝对禁忌症】1.特别紧急气道处理。2.儿童。3.气切部位已感染、恶化。4.无法确定或标定生理解剖结构。【相对禁忌症】1.甲状腺肿大。2.气切部位已进行外科手术，例如甲状软骨切除。3.易导致出血的因素，例如抗凝剂应用后。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料无创正压通气【适应症】 无创正压通气主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应用于辅助有创通气的早期拔管等。1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作。2.I 型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症）。3.手术后呼吸衰竭。4.神经肌肉疾病。5.辅助脱机拔管后的呼吸衰竭加重。6.哮喘。7.肥胖低通气综合征。8.胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍。9.睡眠呼吸暂停综合征。10. 呼吸康复治疗。【禁忌症】1.绝对禁忌症（1）心跳呼吸停止。（2）自主呼吸微弱、昏迷。（3）误吸可能性高。（4）合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血或穿孔、严重脑部疾病等）。（5）面部创伤、术后或畸形。（6）不合作者。2.相对禁忌症（1）气道分泌物多。（2）排痰障碍。（3）严重感染。（4）极度紧张。（5）严重低氧血症（PaO26.0kPa） 。（6）严重酸中毒（ pH7.20） 。（7）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）。（8）严重肥胖。（9）上呼吸道机械性阻塞。【基本操作步骤】1.合适的工作或监护条件，开始应用的48 小时需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效，因此建议所有需要应用无创通气支持的患者都应安排在急诊监护室中进行。当患者适应无创通气治疗后或者病情改善后，在考虑无需专人监护。2.掌握适应症和禁忌症。3.患者的教育：教育的内容包括讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）以及连接和拆除的方法，指导患者有规律的放松呼吸，注意咳痰和可能出现的不良反应（漏气等），如有不适时及时通知医务人员等。4.摆好体位。5.选择和试佩戴合适的连接器。常用的连接方法有鼻罩、面罩、 接口器、 鼻囊管、 唇封等。通常轻症的患者可试用鼻罩、鼻囊管或接口器，比较严重的呼吸衰竭患者多数需要用面精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料罩。在吸氧状态下将罩或接口器连接，摆好位置和调节好头带的松紧度后，在连接呼吸机管道。6.选择呼吸机理论上讲，用于有创正压通气的呼吸机均可用于无创正压通气，但其设计特点是属于高压力低流量系统，在密封不漏气的条件下工作比较理想，而对漏气的补偿能力比较差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作，因此，选用时应该慎重考虑。目前有不少于专用于无创正压通气的呼吸机，其设计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适合于无创通气容易漏气的特点，近年来在监护和报警等方面有所改进，而且由于其价格较低廉、使用简便和体积小，容易搬动，逐渐成为最常用于无创通气的呼吸机。7.开动呼吸机、 参数的初始化和连接患者目前最常用的模式是压力支持通气（PSV） ，并根据具体情况加用适当的呼气末正压（PEEP） 。PSV 的优点是同步性好，患者感觉舒服，其缺点是没有通气量的保证。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程），通气参数按照患者的具体情况开调节，为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力必须从较低的PSV 压力水平或CPAP 开始。通畅吸气相压力从48cmH2O、呼气相压力从23 cmH2O 开始，经过1020 分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数。无创通气常用参数的参考值参数参考值潮气量715ml/kg 呼吸频率1630 次/分钟吸气流量递减型，足够可发，峰值：4060L/min 吸气时间0.81.2s 吸气压力1025 cmH2O 呼气压力（ PEEP）以患者情况而定（常用：35 cmH2O， I 型呼吸衰竭时需要增加）9.严密的监护（漏气、咳痰等），包括下列内容：（1）生命体征监测：一般状态、神志等。（2）呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸机活动、呼吸音、人机同步性等。（3）循环指标：心率、血压等。（4）呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。（5）血氧饱和度和动脉血气分析。（6）不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受或恐惧、睡眠性上呼吸道阻塞等。（7）其他：心电监护、胸部X 线等。10.疗效判断： 疗效的判断需要综合临床和动脉血气的指标。有效者： 临床表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、氧饱和度增加，心率减慢。如果没有上述临床改善，提示治疗效果差。通常建议治疗12 小时后复查动脉血气。如果临床情况改善，PaCO2 下降 16%，PH7.30，PaO2 5.3kPa(40mmHg)，提示初始治疗有效， 建立继续无创通气治疗。否则应尽快调整治疗方案或改为插管人工通气，以免延误治疗的时机。11.决定治疗的时间和疗程，引人而异，目前无明确标准，有些情况需要长期治疗。12.防治并发症和不良反应。（1）口咽干燥。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料（2）罩压迫和鼻梁皮肤损伤。（3）恐惧（幽闭症）。（4）胃胀气。（5）误吸。（6）漏气。（7）排痰障碍。（8）睡眠性上呼吸道阻塞。13.辅助治疗（湿化、排痰等） 。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料机械通气【适应症】目前尚无临床使用机械通气适应症的公认标准。随着应用目的的不同而异。下列指标，可作为临床应用机械通气时参考。1.呼吸频率 35 次/分钟； 10 次/分钟；潮气量：56ml/kg。肺 泡 - 动 脉 血 氧 压 差 【 P(A-a)O2 】 增 大 ， 吸 氧 浓 度0.21时 ，【 P(A-a)O2 】 6.67kpa(50mmHg) ；吸氧浓度 1.0 时， 【P(A-a)O2】 40kpa(300mmHg)。2.PaCO26.67kPa(50mmHg)。3.吸气最大压力 2.00kPa(20cmH2O)。4.生理无效腔 /潮气量 60%。5.肺内分流量（ Qs/Qr） 15%（正常值 5%)。6.COPD 患者，对 PaCO2增高有一定耐受性，当PaCO26.67kPa(50mmHg)，不一定需要进行机械通气。7.慢性呼衰，在吸氧后PaO26.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2 持续上升并且意识障碍时，方考虑使用机械通气。8.神经肌肉疾病（如吉兰-巴雷综合症）引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据。9.心衰肺水肿合并呼衰，当FiO20.6 而 PaO28kPa(60mmHg)时，也可考虑使用机械通气。10. ARDS 引起的呼衰，多有PaO2 明显下降或伴有PaCO2 增高及酸碱失衡，如FiO2为 0.6 时，PaO28kPa(60mmHg)、PH7.30 或 PaCO26kPa(45mmHg)，常为机械通气使用的指征。【相对禁忌症】1.严重肺水肿，有肺大疱或气道梗阻者。2.失血性休克血容量不足未补充血容量之前。3.急性心肌梗死合并严重心源性休克或心律失常者。4.DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时。【机械通气的类别和模式】按通气目的，有自发呼吸给予通气支持者，称辅助通气。呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时，称控制通气。临床常用通气模式：1.间隙正压通气呼吸机按预先设定的通气压力，向病人气道运送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体。2.持续气道正压和呼气末正压（1）气道持续正压是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气，在自发呼吸情况下称CPAP，在控制呼吸条件下称呼气末正压（PEEP） 。（2）CPAP和 PEEP 有利于萎缩的肺泡扩张，可改善V/Q 比值，提高氧合功能，防止肺水渗出，但对循环影响较明显。3.通气（ PSV）和容量支持通气（VSV）（1）为辅助通气模式，呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量（潮气量）数值，在病人自发呼吸的吸气时，给予通气压力或潮气量的支持，以保证足够通气量。（2）减少呼吸机疲劳，降低呼吸机功消耗，促进呼吸功能的恢复。4.间隙强制（指令）通气(IMV) 和同步间隙强制通气（SIMV ）（1）在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来达到增加通气量的目的。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料（2）它也是一种辅助通气，可以用来锻炼呼吸机，刺激呼吸中枢，为撤离呼吸机做准备。5.反比通气（ IRV）（1）即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时间。（2）在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸时使用。（3）IRV 可使萎缩肺泡扩张，有利于肺泡毛细血管间的氧合，但对循环影响大。6.双水平气道正压（BIPAP）（1）为辅助通气模式，呼吸机在吸气时给病人气道内以正压支持，呼吸时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。（2）可用于 COPD 康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合症，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。7.压力调节、容量控制通气（PRVCV）也属于辅助通气，呼吸机通过电脑根据病人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算后给予病人气道输送最合理的压力和容量支持通气，需有高档多功能呼吸机，必须在病人有自发呼吸情况下应用。目前在临床尚未能普遍开展。【使用及调节方法】1.呼吸机与病人的链接与要求呼吸机与病人气道必须紧密连接方能达到有效通气。呼吸机与病人链接方法有：（1）专用的面罩：要求大小合适，与面部接触严密不漏气。（2）气管插管或重建人工气道（经鼻或口腔）：气管插管要求大小与病人气管匹配，由无毒无刺激材料制造，弹性好、带有气囊保证严密不漏气。（3）气管切开：置气管内套管与呼吸机链接，可保证较长时间的应用，但病人意识恢复后难以接受，护理要求较高，易带来气道感染。2.机械通气各种参数的设定（1）通气类别及模式的确定：如CV 获 AVIPPV 或 CPAP 等。（2）通气压力设定：成人一般152cmH2O(1.52.0kPa)；30cmH2O 时，心搏量下降， 40cmH2O 可造成肺气压伤。（3）通气容量设定：成人810ml/kg （体重）潮气量按910L/min 通气量设定。（4）呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。1） 呼吸频率（ R） ：一般为 1220 次/分钟。2） 吸：呼之比值1:1.5 或 1:2。3） 要求吸气时间呼气时间，如吸时间过长呼气时间过短，可导致气体不能全部呼出（呼气末尽），形成内源性呼气末压增高，则对循环的影响增大。3.其他必要的设置（1）吸入 O2 浓度的确定。（2）使用 PEEP时呼气末压力的设定。（3）使用 IMV 、SIMV 时的频率（次 /分钟）。（4）气道湿化、温度的要求等。4.呼吸不协调的处理（1）向病人说明情况，用口授指令“吸”、 “呼” ，使病人逐渐适应与呼吸机同步。（2）加大通气量充分给氧，可抑制呼吸中枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后，即可适应同步。（3）严重呼吸对抗者，适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀酰胆碱（司可林）可使呼吸同步。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料（4）消除、寻找呼吸对抗的原因，常见有：通气量不足、呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低，其他未纠正的病理情况如糖尿病酮症酸中毒。【机械通气后的监护】1.生命体征及生理功能状态的监测（1）体温、脉搏、呼吸（自发呼吸）、血压；机械通气初期30 分钟记录一次，数值稳定后， 24 小时检测一次。（2）意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人PaO2、PaCO2 情况，如意识好转、安静，瞳孔光反射、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整。（3）定期血气监测1） 通气初 1 次/h，PaO2 稳定在 60mmHg（FiO20.4） ，可按需监测（至少24 小时一次） 。2） 经皮血氧饱和度（SO2）测定，易受局部皮肤血液循环情况的影响。3） 潮气末 CO2 分压（ PETCO2）反映肺泡气CO2 分压且与 PaO2绝对值接近，机械通气后测定 PETCO2 可反映 PaO2。（4）连续的尿量监测：机械通气初期，在通气参数恒定之后，应记录24 小时尿量，在肾功能、血容量正常的条件下，尿量可反映肾血流量灌注情况。2.病室环境监测应定期通风实施空气消毒灭菌，减少获得性感染机会，保持病室适当的湿度和温度，减少并发症的发生率。3.病员的特护应及时清理患者（尤其是意识不清病人）口腔及咽部分泌物，做口腔护理。气管切开插管者，应严格按气管切开后护理进行。防治套管脱落，定期释放气管插管上气囊，防止吸入性感染和缺氧。【机械性通气并发症】1.通气不足常见原因（1）气道分泌物潴留或通气管道漏气。（2）呼吸机与自发性呼吸矛盾，多因潮气量小呼吸频率较快所致。2.通气过度（1）常因通气量过大，呼吸频率过高。（2）通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。3.心排量下降，低血压（1）实验证明气道平均压0.7kPa（7cmH2O）或 PEEP0.5kPa（5cmH2O）即影响心搏量。（2）机械通气后收缩压12.0 kPa（90 cmH2O） 、舒张压 5.3kPa（40 cmH2O）可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。4.肺气压伤（1）吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。（2）表现为气胸、皮下气肿或纵膈气肿，一般以吸气压峰值4.9 kPa（50 cmH2O）作为防止气压伤的警戒线。（3）出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。（4）通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。5.其他器官的并发症（1）气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料（2）肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留。（3）长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝淤血。（4）气管套管气囊对气管黏膜压迫造成的气管黏膜溃疡、损害。6.院内获得性感染（1）人工气道的建立或气管切口示院内获得性感染重要来源。（2）对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸机的各种管道接头、湿化瓶、雾化器等都要严格消毒，一切操作按灭菌要求。（3）定期做气道分泌物病原菌培养和药敏监测。【撤机的指征和方法】1.撤离机械通气指征因通气时间的长短，随病人病情而异。病人呼吸功能恢复到什么程度，方考虑撤离机械通气，下列指标可供撤离呼吸机的参考：（1）最大吸气压 1.9kPa（20 cmH2O） 。（2）潮气量 8ml/kg。（3）FEV110ml/kg（体重）。（4）FiO2=1.0 时 PaO239.9 kPa（300 mmHg） ；FiO2=0.4 时 PaO28.0 kPa（60 mmHg） 。（5）FiO2=1.0 时 P(A-a)O239.946.6 kPa（300350 mmHg）. （6）安静时 MV 10L，MVV 2*MV 。（7）Qs/Qt15%。（8）VD/VT 0.550.60。上述指标， 前三项反映病人通气能力大小，4、5 项反映病人的氧合功能，后项需有一定设备，床边监测较难，可作为必要时参考。2.撤离的方法视病人病情和机械通气时间长短而不同，一般机械通气时间越长撤离难度越大，因病人对呼吸机产生依赖性。具体做法和步骤为：（1）首先向病人及家属说明病情，讲明撤离呼吸机的必要性和希望病人及家属给予配合的有关问题，以解除病人心理负担和紧张情绪。（2）撤离呼吸机前： 应使用一段SIMV 、PSV，或 PSV 与 SIMV 合用，开始以较高压力的 PSV 和较高频率的SIMV 锻炼呼吸机，提高自发的吸气压力，再相应降低支持的通气压力和SIMV 的频率，PSV 的压力支持 1.0 kPa （10 cmH2O） 、 SIMV频率 5 次/分钟后，可开始间隙停机。（3）间隙停机1） 开始每次 12 小时，脱机后吸入40%50%的氧气，进行血气监测，撤机12 小时后如 PaO2下降 1.3 kPa（10 mmHg） ，心率增快 15 次/分钟，病人烦躁不安、多汗提示不能难受，不宜操之过急。2） 如脱机 12 小时后血气监测及病人可以耐受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机数直至完全脱机。3） 对长期使用机械通气者，开始停机每次2030 分钟为宜。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料非同步电除颤及同步电转律【概念 】1.除颤是指心室颤动或扑动时所采用非同步电击的方法，此时由于心电图上已无法区分 R 波，电击不可能由心电图程控触发而只能采用人工击发，临床上的电除颤治疗主要针对的是心室颤动和心室扑动的病人。2.转复是指通过由心电图上R 波所触发的同步电击使各种室上性或室性快速性心律失常转复为正常窦性心律的过程，其主要目的是避开心动周期中的易损期。【适应症】1.电除颤（1）心室颤动或扑动发生后立即进行，不能有丝毫耽误。（2）心搏骤停后的“盲目除颤”是指一旦发现心搏骤停，不论其发生机制如何，如果现场具备除颤器，应首先进行电击除颤，然后再确定其发生原因。（3）室性心动过速中的部分病例由于情况紧急（如无脉室速），医师一时无法做出准确的判断，也可采用非同步的方法进行电击治疗。2.电复律（1）I 类：任何引起血流动力学不稳定、心肌缺血或心力衰竭的心律失常，常需急诊进行。1） 血流动力学障碍、快速心室律和症状难以耐受的室性心律失常。2） 血流动力学不稳定的室上性心动过速（宽和窄QRS 波） 。（2）类是否复律还存在争议，一般不宜复律，即使考虑复律也应择期进行，同时权衡复律成功及维持窦性心律的可能性与复律的风险。1） 无症状的心房颤动或心房扑动。2） 心室率慢的心房颤动。3） 病态窦房结综合症。4） 传导系统病变。【电复律的禁忌症】心腔内有血栓形成者。【电除颤重要性】1.大多成人突发非创伤性心搏骤停的原因是心室颤动。2.除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。3.每延迟电除颤1 分钟，其死亡率增加7%10%。4.在社区，早期除颤指EMS 接到求救 5 分钟内完成电除颤。5.在医院和其他医疗机构中，无论在医院中的任何部位，或在救护车中，对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤（I 类） ，对大多数患者，应在心搏骤停后的24 分钟内给予除颤。6.为达到这一目标，必须培训BLS 的急救人员，一些关键场合装备除颤器，要定期重复训练除颤器应用。【除颤或复律前准备】取决于临床状态的急缓，择期患者应考虑进行如下准备：1.时间许可，直流电复律前应检测血钾，并尽可能纠正。2.持续超过 48 小时的房颤或房扑的复律，应确保复律前1 个月以及当前均达到足够的抗凝效果（一般情况下INR2.5，机械性瓣膜者应达到3.03.5） 。3.情况谨记着可进行食管超声心动图检查，排除附壁血栓的存在，复律后使用肝素。4.房颤或房扑患者在复律前2448 小时开始应用抗心律失常药物。5.清醒病人在复律前应使用足够量的镇静剂。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 14 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料6.开通静脉通路。7.准备气管等抢救设备和必要的抢救药品。【除颤器的基本组成】除颤器分为蓄电、放电部分、能量显示器、心电监护仪这四个部分组成。它的直流电压为15V，由 220V 交流电经过整流滤波后获得，也能用反复充电的电池供电，经高压转换器将电位升高至7000V，最后通过高压继电器向电容充电。放电时，在 35 秒内达到最大放电300450J。电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为 70mm。除颤器上有一“同步”开关，这主要用于同步电复律的情况下。打开时除颤器将有R 波触发而放电， 这时按下放电按钮除颤器不会迅速放电，放电时间将延迟到病人心动周期的绝对不应期内（相当于R 波的将支），以免引起心室颤动。但对于心室颤动或扑动的病人，不能启用这一功能，因为心电图上不能显示R 波，除颤器不能放电。仪器处于非同步状态时， 放电由人工激发， 按压放电开关将立即放电。近年来自动体外除颤器(AED)已广泛用于院前急救，它可自动感应室颤的发生而迅速报警并自行放电，其电极板可通过导电胶直接黏贴在病人胸前，无需操作者用力按压电极。【紧急电除颤的操作方法】1.体位患者平卧位于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类物品如项链、衣扣等；此时无需接心电图，以免耽误过多的时间。2.电极板的准备电极板上均匀涂以导电胶，或包裹以45 层纱布后在生理盐水中浸湿。因临时在电极涂抹导电胶可能消耗较多时间，在急救物品的准备中多数医院多采取后一方法，即先在电极板上包裹几层纱布并配备好生理盐水盘。这种准备方式有利于操作的迅速展开，但图 21-4 除颤时电极位置必须注意一点，纱布浸湿后应以不滴水为限度。如果这一方面的物品准备不充分，切不可因重新准备上述物品而耽误过长时间，此时应直接将电极板紧贴在病人胸前进行除颤。直接点解除颤时因为局部电阻较大，除颤的效果略有降低，并容易烧伤皮肤，应尽量避免这种情况。3.电极板的位置除颤时的电极板安放方式主要有两种：前侧位和前后位。在心肺复苏过程中由于时间紧迫，应采用操作方便的前侧位方式。电极板分为心底和心尖部两个电极。电极摆放位置必须置于心脏的长轴上，以便放电时对心脏产生最大的作用，心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间，即右锁骨内侧段的正下方；心尖部电极放在左胸外下部，位于第5 肋间左锁骨中线与腋前线之间。对心脏明显扩大着，心尖部电极应适当向外向下移动。两个电极的距离至少要在10cm 以上，否则放电时大部分电流将通过皮肤短路而不经过心脏，作用于心脏的能量将不足以产生作用。如病人配有起搏器，除颤电极不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处。一般来说心底部除颤电极距离起搏器的位置至少要在 8cm 以上。无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电时的能量。此时最理想的放那个发是采用前后位电极安放方式。使用自动体外除颤器时，必须将除颤电极黏贴在病人的胸前，其电极位置与常规除颤方法的要求完全一致，但电极的粘贴必须做到牢固、安全，粘贴完毕后其导线需要适当保护，以免被拉动导致电极接触不良。电极与体表接触良好时，除颤器上的心电显示心电图信号。如未能显示，或为电极与胸壁接触不良，或为仪器故障。4.心室颤动或扑动发生时电除颤所选择的能量应为300WS，室性心动过速时除颤能量可低一些，在100200WS。部分体形肥胖者可选择更大的能量。一般来说，为保证除颤的成功，应直接选择较大的能量，不宜采用逐次加量的方式。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 15 页，共 31 页 - - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料5.电除颤时操作则必须使电极紧贴病人的胸壁，保证电极与胸壁的完全接触，避免对组织的损伤。如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤。6.电除颤仪器的操作非常简单。近年来生产的各种类型的仪器中，操作方法基本完全相同。几乎所有的电除颤装置的几个部件上均标明了三个步骤操作：第一步：拔动旋钮设置所需能量；第二步：充电，其中心尖电极上带有按钮，按下后仪器开始充电；第三步： 充电将在 10 秒达到所需的能量，充电完成时仪