倍博特肾科课件.ppt

倍博特肾科倍博特肾科目录 高血压是肾脏病进展的危险因素 降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径 肾脏病患者降压达标率低原因剖析 优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段 倍博特满足降压达标的新选择对肾脏病发生发展危险因素的重视是防治肾脏病的重要内容肾脏病防治策略进展KDIGO 2012指南正常风险增加损伤GFR肾衰竭死亡并发症CKD风险因素筛查诊断&治疗治疗伴随疾病，减慢进程评估进程，治疗并发症，准备替换透析&移植减少CKD风险因素，CKD筛查易感因素易感因素启动因素启动因素进展因素进展因素进展因素进展因素终末期因素终末期因素N Engl J Med.1996;334(1):13-18高血压是肾脏病进展的重要危险因素CKD患者高血压患病率高所有CKDCKD1期2010年美国肾脏疾病年度报告高血压发生率（%）2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States. United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44CKD45期CKD2期CKD3期Bidani AK,et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013 Jan;22(1):1-9. CKDCKD进展的病理机制进展的病理机制肾脏损伤血压依赖非血压依赖血管舒张/自动调节功能障碍（血管收缩）缺血RAASROS/NO平衡缺氧细胞因子其他下游介质/炎症（细胞/分子途径）肾纤维化/肾单位丢失气压伤CKD进展机制：血压依赖及非血压依赖Arch Intern Med. 2009 February 23; 169(4): 342350该试验共纳入177 570例实验者，随访5 275 957人年血压越高，肾脏病进展风险越高0.101.0010.00该试验共纳入177 570例实验者，随访5 275 957人年2.942.331.72高血压高血压高血压2级高血压1级高血压前期发展为终末期肾脏病相对风险血压控制程度延缓肾脏病进展130 134 138 142 146150 154 170 180r=0.39; P0.05肾小球滤过率(mL/min/year)收缩压(mm Hg)未治疗的高血压0-2-4-6-8-10-12-14Diabetes Care. 2000 Apr;23 Suppl 2:B54-64n=470，高血压合并2型糖尿病患者，应用尼索地平或依那普利治疗，随访5年目录 高血压是肾脏病进展的危险因素 降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径 肾脏病患者降压达标率低原因剖析 优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段 倍博特满足降压达标的新选择CKD使用降压药物治疗的目的KDIGO 2012 指南严格控制血压降低心血管疾病危险保护肾脏，延缓肾脏病进展血压达标，改善尿蛋白及肾功能更显著230125500-35-55基线618122436304248随访 月蛋白尿变化率（%）n=1094，18-70岁高血压肾脏病患者(GFR, 20-65 mL/min per 1.73m2)，随机给予美托洛尔（n=441）、雷米普利（n=436）、氨氯地平（n=217）治疗，随访3-6.4年。JAMA. 2002;288:2421-2431平均血压128/78mmHg为低于血压目标组值618122436304248随访 月基线GFR变化率（%）8642-2-4-6-80平均血压为141/85mmHg为普通血压组Curr Cardiol Rep (2011) 13:492501CKD理想的降压达标值:伴有蛋白尿的患者应更严格的控制血压DBP708090SBP120130140HOTAASKONTARGETMDRDACCORDADVANCEHOPEKovesdy et al.蛋白尿1g/d BP 130/80mmHg）KDIGO 2012CKD高血压治疗指南：KDIGO 2012CKD高血压治疗指南血压达标是改善肾脏病预后的重要手段J Am Soc Nephrol.2006;17: S98S103n=1715，伴有蛋白尿的患者SBP与肾脏病预后（SC加倍或ESRD）的关系目录 高血压是肾脏病进展的危险因素 降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径 肾脏病患者降压达标率低原因剖析 优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段 倍博特满足降压达标的新选择中国肾脏病患者高血压控制率低血压达标标准：糖尿病或肾脏病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg迄今为止中国第一个跨地区、跨医院、跨科室的针对高血压治疗现状的大规模研究开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、肾内科、 内分泌科5086例高血压患者整体血压达标率整体血压达标率合并肾脏疾病的血压达标率合并肾脏疾病的血压达标率30.60%13.20%中国肾脏病患者高血压控制率仅为13.2%CKD血压达标率低的原因u肾脏病本身加重降压难度u依从性差uCKD患者血压目标值低u严格控制CKD患者血压达标难度更大u其他Kidney International (2006) 69, 967973CKD患者降压难的原因（一）肾脏病本身加剧降压难度CKD患者肾功能受损患者肾功能受损高血压CKDKidney International (2006) 69, 967973肾功能不全越严重，越需要联合用药才能达标方块糖尿病肾脏病菱形非糖尿病肾脏病KDOQI-BP指南：基线GFR水平与达到血压控制目标所需降压药物数量的关系大多数肾功能不全患者需要2个以上降压药物联合治疗才能达到降压目标2Core Evidence 2009:4:111降压药物数量肾小球滤过率（mL/min）收缩压收缩压收缩压收缩压 收缩压CKD患者降压难的原因（二）降压治疗依从性差CKD患者主观意识差-不规律服用药物，间断性服药CKD患者主观意愿性差-联合用药，服药数量多，不意愿应用American Journal of Kidney Diseases.2010;56:447-457依从性差导致CKD患者血压控制不良的风险升高23%Am J Nephrol.2010;32:54154895%CI（1.10-1.36）P0.05MA：药物依从性判断MA标准：MPR=实际治疗天数/可能需要的总治疗天数MPR0.8为低依从性，MPR0.8为高依从性。血压控制不佳（未达标）患者比例纳入2006至2007年共7227例CKD合并高血压患者，至少服用一种抗压药物治疗。其中4867例患者服药依从性良好（MPR0.8）。依从性越差，肾功能越危重Am J Nephrol 2010;32:541548患者比例n=7227，CKD合并高血压患者，至少服用一种抗压药物治疗。其中4867例患者服药依从性良好（MPR0.8）。该结果显示与降压依从性好的患者相比，依从性差患者肾功能亦较差（P0.01）。目录 高血压是肾脏病进展的危险因素 降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径 肾脏病患者降压达标率低原因剖析 优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段 倍博特满足降压达标的新选择肾脏病血压达标需要2种以上药物1 2 3 4UKPDS (85 mmHg-舒张压舒张压)ABCD (75 mmHg-舒张压舒张压)MDRD (92 mmHg 平均动脉压平均动脉压)HOT (80 mmHg-舒张压舒张压)AASK (92 mmHg 平均动脉压平均动脉压)抗高血压药物种类抗高血压药物种类American Journal of Kidney Diseases, Vo.,36,No 3(September),2000: 646-661联合治疗CKD降压达标的主要策略CKD降压治疗目的：严格控制血压；降低蛋白尿，延缓肾脏病的进展；降低心血管病的危险。从治疗开始即联合用药优先使用固定剂量（或单片）的复方制剂，提高长期治疗的依从性推荐首选ARB/ACEI+CCB/利尿剂，效果不佳再联合其他药物2007、2009欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压治疗指南2009 ESH/ESCCCBCCBRASI/CCB是慢性肾脏病治疗的最佳组合之一European Heart Journal (2007) 28, 14621536噻嗪类利尿剂受体阻滞剂ARBARBACEIACEI受体阻滞剂ACCOMPLISH提示RASI+CCB延缓肾功能进展优于RASI+利尿剂ESC高血压指南推荐肾脏病高血压联合治疗选择ONTARGET研究提示ACEI+ARB增加肾脏事件风险ASCOT-BPLA研究提示RASI+CCB优于BB+利尿剂CCB+ARB靶向针对CKD合并高血压发病机制ARB的肾脏保护作用的肾脏保护作用2血管紧张素受体拮抗剂对肾脏保护作用的主血管紧张素受体拮抗剂对肾脏保护作用的主要机制是对要机制是对ATl受体的阻断：受体的阻断： 有效改善肾血流动力学，扩张出球小动脉有效改善肾血流动力学，扩张出球小动脉的幅度大于扩张入球小动脉降低球内高压的幅度大于扩张入球小动脉降低球内高压 降低肾小球毛细血管内压力梯度，保存肾降低肾小球毛细血管内压力梯度，保存肾小球滤过率小球滤过率(GFR) 降低蛋白尿降低蛋白尿 抑制细胞增殖、肥大，减少抑制细胞增殖、肥大，减少ECM蓄积，延蓄积，延缓肾纤维化进展缓肾纤维化进展 促进尿酸排泄促进尿酸排泄CCBCCB的肾脏保护作用的肾脏保护作用1 1CCBCCB对肾血管、肾小球及肾小管均有保护对肾血管、肾小球及肾小管均有保护作用机制：作用机制：改善肾血流动力学，作用于入球小动脉电压改善肾血流动力学，作用于入球小动脉电压依赖性钙通道，但出球小动脉细胞缺乏此类钙依赖性钙通道，但出球小动脉细胞缺乏此类钙通道，故无作用通道，故无作用抑制正常存在的管抑制正常存在的管- -球反馈，从而使球反馈，从而使GFRGFR及肾及肾血流量增加血流量增加减轻肾组织代偿性肥大减轻肾组织代偿性肥大, , 降低残余肾的代谢降低残余肾的代谢活性活性降低系膜巨分子的堆积降低系膜巨分子的堆积减弱生长因子的促有丝分裂作用减弱生长因子的促有丝分裂作用防止线粒体钙超载所造成的功能不良防止线粒体钙超载所造成的功能不良1.郭冀珍.中国全科医学杂志.1999;2(6):461-463.2. 王远英等，中国医药导报.2007;4(34):27-28.RASI/CCB联合显著延缓肾脏病进展ACCOMPLISH：双盲、随机实验。共纳入11506例高血压患者（伴有心血管病高风险），随机分为贝那普利+氨氯地平组（n=5744）、贝那普利+氢氯噻嗪组（n=5762），随访平均2.9年。Lancet 2010; 375: 117381Kidney Blood Press Res 2009;32:5158*P 0.05SBP：收缩压PWV：脉搏波传导速度UAE：白蛋白尿 SBPUAEPWV变化率(%)-25-20-15-10-50- 12.9*- 25.9*- 12*该试验共纳入68例非糖尿病肾脏病患者，应用缬沙坦治疗3个月后仍高，再加用氨氯地平治疗6个月，对比单用缬沙坦、缬沙坦+氨氯地平，观察SBP、PWV、UAE变化。-30ARB/CCB联合显著改善动脉功能然而，联合用药影响患者服药依从性77.2%69.7%62.9%55%1 12 23 34 4服药种类坚持率（覆盖80%以上的1年内服药天数）020406080研究表明联合降压药物与依从性成反比，而长期坚持降压是血压控制的关键Clin Ther.2007;29:972-84提高CKD合并高血压患者血压达标率联合or依从性：鱼和熊掌难以兼得？难点：1.CKD与高血压具有交互机制，单一机制药物难以满足达标需求2.联合降压依从性低联合还是单一？Kidney International.2006;69:967973目录 高血压是肾脏病进展的危险因素 降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径 肾脏病患者降压达标率低原因剖析 优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段 倍博特满足降压达标的新选择 倍博特全球第一个ARB/CCB单片复方制剂ARB缬沙坦缬沙坦CCB氨氯地平氨氯地平 高度选择性拮抗血管紧张素高度选择性拮抗血管紧张素受体受体 降低肾小球灌注压，改善肾小球基底膜通透性降低肾小球灌注压，改善肾小球基底膜通透性 有效提高肾单位排泄、重吸收功能有效提高肾单位排泄、重吸收功能 降低尿蛋白降低尿蛋白 药物主要经粪便及尿液排泄，对药物主要经粪便及尿液排泄，对CKD患者安全性好患者安全性好缬沙坦缬沙坦 阻断钙内流，松弛平滑肌，扩张外周动脉阻断钙内流，松弛平滑肌，扩张外周动脉 降低肾小球灌注压，保证肾血流量。降低肾小球灌注压，保证肾血流量。 抑制肾小管细胞高代谢抑制肾小管细胞高代谢 通过清除氧自由基、降低血脂等保护肾脏和心血管通过清除氧自由基、降低血脂等保护肾脏和心血管 药物主要经肝脏代谢后，通过尿液排泄，对药物主要经肝脏代谢后，通过尿液排泄，对CKD患者患者 安全性好安全性好氨氯地平氨氯地平机制互补，延缓肾脏机制互补，延缓肾脏病的进展病的进展改善改善CKD患者预后患者预后SPC提高服药依从性提高服药依从性Sica DA. Adv Chronic Kidney Dis. 2011 Jan;18(1):42-7Gradman AHDrugs Aging.2009;26:75ThijsL, et al. J Hypertens.2010;28:865874机制互补，作用协同倍博特同时具有单一和联合的优势鱼与熊掌兼得的新选择Messerli FH.Am J Hypertens. 2001 Sep;14(9 Pt 1):978-9.CCB/ARB互补效应降低CCB相关水肿动脉性高血压收缩血管高阻力动脉血管扩张血压降低静脉扩张能力不足可能会引起水肿刺激RAAS并增加血管紧张素水平CCB+RAS 抑制剂动脉扩张+静脉扩张减轻水肿CCBCCB水肿水肿水肿水肿ARB/CCB协同作用减少单用CCB的踝部水肿发生J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17Circulation 2006;114:2850-70Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49Kidney Int.2008 Jun;73:1303-9J Am Coll Cardiol.2010;56:77-85HKVIN缬沙坦&氨氯地平全程保护肾脏循证证据充分ACCOMPLISHASCOTGUARDALLHAT缬沙坦缬沙坦氨氯地平氨氯地平无论何种初始治疗倍博特均可进一步显著降低血压EXFAST:随机、双盲、多国、平行对照试验n=894,缬沙坦/氨氯地平160/10mg治疗8周ARB总体-blocker收缩压自基线降低均值（mmHg）ACEI利尿剂-21.00-5-10-15-20-25CCB-24.3-21.3-19.5-22.1-20.0129.8128.831.7130.8127.1130.0449557017510539n=治疗8周后血压（mmHg）J Clin Hypertens (Greenwich).2008;10:185194倍博特高效达标，广泛适用于各类高血压人群EXEFFeCTS:随机、双盲、多中心、平行对照试验入组646例2-3级高血压患者，随机分组，分别接受缬沙坦/氨氯地平160/10mg（n=332）或氨氯地平160/10mg（ n=324）治疗观察治疗4周后的降压疗效老年（65岁）单纯收缩期高血压*p0.05收缩压自基线降低均值（mmHg）肥胖*糖尿病-29.7*-27.2*-30.2*-29.5*-21.7-22.0-22.9-22.7缬沙坦/氨氯地平160/10mg氨氯地平160/10mg* 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg# BMI3.0kg/m20-5-10-15-20-25-30-35Journal of the American Society of Hypertension.2008;2(4) :294302倍博特用于透析患者，两种成分均不会被透析清除40例高血压患者，其中20例肾功能正常，20例血透病人(血透时间在3个月以上)；服用缬沙坦80mg/日。结果显示，透析患者组两周后收缩压/舒张压相对于基线显著降低18.5/8.6mmHg（P0.001）。缬沙坦更显著降低透析患者的血压11.Clin Drug Invest 2001;21(1):59-662.Eur J Clin Pharmacol (2003) 59: 291295氨氯地平不被透析清除，透析患者使用氨氯地平无需调整剂量2药物浓度（ng/ml）76543210同期血药浓度同期透析液药物浓度5.940.12中国人群CHINA STATUS 研究研究Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75. C CHINAHINA S STATUS TATUS 研究是研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、上市后观察性研究一项前瞻性、多中心、开放标签、上市后观察性研究入选人群：入选人群：共纳入114222例中国高血压患者，年龄18岁，MSSBP140mmH或MSDBP 90mmH，且单药无法控制，治疗方案：治疗方案：给予80mg缬沙坦/5mg氨氯地平单片复方制剂治疗8周，每4周随访一次，主要疗效终点：主要疗效终点：从基线开始至8周治疗结束的MSSBP和MSDBP的变化；治疗第4周或8周时的血压控制率或反应率（即MSSBP140mmH或从基线开始MSSBP减少20mmH；MSSDP90mmH或从基线开始MSSDP减少10mmH）中国人群倍博特使76.8%单药治疗不达标高血压患者血压达标CHINA STATUS Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75. 治疗治疗8 8周，周，血压达标：血压达标：BP140/90mmHBP140/90mmH缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 80/5mg中国人群倍博特对于不同年龄高血压患者均有显著疗效CHINA STATUS Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75. MSSBP：平均坐位收缩压MSDBP：平均坐位舒张压中国人群倍博特对不同基线血压患者均有显著疗效CHINA STATUS MSSBP：平均坐位收缩压MSDBP：平均坐位舒张压倍博特倍博特针对各级高血压均有显著疗效针对各级高血压均有显著疗效* 治疗治疗8周时，周时，P0.0001 vs 基线基线缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 80/5mgHu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75. 中国人群倍博特显著降低各类单药未达标患者的血压CHINA STATUS * 治疗治疗8周时，周时，P0.0001 vs 基线基线缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 80/5mgMSSBP：平均坐位收缩压MSDBP：平均坐位舒张压Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75. 中国人群倍博特针对各类高血压人群降压疗效显著CHINA STATUS * 治疗治疗8周时，周时，P0.0001 vs 基线基线缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 80/5mgMSSBP：平均坐位收缩压MSDBP：平均坐位舒张压Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75. 倍博特独特SPC制剂:高效达标优于自由联合Chang J, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26(9):2203-2210由812例成人高血压患者参与的为期6个月单片复方制剂（缬沙坦/氨氯地平）vs.自由联合（ARB+CCB）的对照试验30.9%29.7%68.3%59.9%肾脏保护：倍博特显著改善蛋白尿前瞻性、随机、单盲设计，共入组108例合并蛋白尿,高血压的CKD患者Clin J Am Soc Nephrol 5: 2010:11741181 n=35n=37n=36150100 50 0-2.5 -5 -500 -750 -1000 -12502氨氯地平缬沙坦倍博特蛋白尿（mg/d)FMD(%)sTWEAK (pg/ml)PTX3(ng/ml)*#* *#*P0.05vs氨氯地平， #P0.05vs缬沙坦由4525例高血压患者参与的为期13个月倍博特与ARB+CCB对照研究Curr Med Res Opin. 2010;26(12):2877-2887 依从性高：倍博特显著提高患者用药依从性显著提高46.5%46.5%50250依从性（%）ARB+CCB自由联合倍博特依从性高：倍博特提高中国人群降压依从性医生评价服药依从性（患者数=1134）患者评价服药依从性（患者数=1134）84.53N=60182.74N=53383.19N=60182.36N=533依从性大于80%的患者所占百分比（%）NS*p=0.4164NS*p=0.7114*：NS: 组间无显著性差异。2011长城会CHINA STATUS 安全性高：倍博特卓越的安全性确保患者用药信心是否出现不良事件患者数（%）患者数11321未出现不良事件11157（98.6%）出现不良事件164（1.4%）CHINA STATUS Hu D,et al. Adv Ther. 2014 Jul;31(7):762-75. 倍博特全球第一个ARB/CCB单片复方制剂缬沙坦：全球循证医学最多的ARB药物之一；氨氯地平：全球循证医学最多的CCB药物之一延缓肾脏病进展的降压优选倍博特倍博特（EXFORGE）谢 谢！