肛肠外科混合痔病历(共7页).doc
精选优质文档-倾情为你奉上肛肠外科混合痔病历姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 岁 婚姻状况 已婚职业 出生地 省 民族汉 国籍中国 工作单位及住址 电话 邮编户口住址 邮编 入院日期时间 2007-1-16 1100联系人 地址 电话 病历书写日期时间 2007-1-16 1130病史叙述者 患者本人大便有物脱出、出血10年，加重2天。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊 。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通 饮食、睡眠均可。 既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：14342830 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。查体 ：T：36.5，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、 血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。 初步诊断： 混合痔2007-1-16 11:30患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊 。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通 饮食、睡眠均可。入院查体：T 36.5 ，P 79次/分，R 18次/分，BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、 血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。初步诊断：混合痔。诊断依据：1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。 xxxx2007-1-16 13：10 xxx副主任医师查房患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。田颖副主任医师查房后指出：患者诊断明确，术前要做好清洁灌肠治疗工作，初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术 。 xxxx 2007-1-16 14：20 术 前 小 结 患者xxx，女，42岁 入院诊断：混合痔诊断依据：1、主诉：大便有物脱出、出血10年，加重2天。2、专科检查（截石位）视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。 术前诊断：混合痔 手术指征：1、大便有物脱出、出血10年，加重2天，经保守治疗无效。2、肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。拟行手术：混合痔内扎外剥术。术前准备：1、入院后辅助检查：血常规、血凝、心电图、胸透均正常。 2、术中、术后有关问期已向家属及病人讲清楚，并签过手术同意书。3、手术区已备皮、清洁灌肠。手术名称：混合痔内扎外剥术。术中注意事项及术后处理：1、术中严格遵守操作规范，切忌疏忽操作。2、术中根据病情需要给予输血及输液。3、充分结扎活动出血点，以防止术后出血。麻醉选择：局麻手术者： xxx 助手：xxx手术日期：2007-1-16 15：00医师签名： xxxx2007-1-16 16:00 术 后 病 程 记 录患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。术中顺利，术后给予抗感染、止血治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理 。 xxxx2007-1-17 xxx主任医师查房患者今日术后第1天，神清，精神可，夜休可，大便未排，小便畅。昨日夜伤口疼痛可忍。查创面新鲜干燥无渗出，敷料包扎完整。给予常规换药，xxx主任医师查房示：1、诊断明确，治疗方案无误。2、今日继续半流食，补液治疗。3、术后严格消毒换药，防止感染发生。 xxx2007-1-18患者今日术后第2天，精神好，纳食可，小便通畅， 大便已排，质软，通畅。查：心、肺、腹未见异常。创面新鲜，无异常分泌物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏消毒后，肛用痔疮宁栓 1粒及中药膏外敷。中药膏为：雄黄6g冰片6g乳香10g没药10g等用凡士林配成膏剂外用。 xxxx2007-1-19 xxx副主任医师查房患者今日术后第3天，今病理检查结果符合临床诊断，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。查创面新鲜，无异常分秘物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒后， 中药膏外敷。 嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物，xx副主任医师查房认为：1、今开始进流食，减少输液量。2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生 ，防止湿疹发生。 3、创面无感染，可停用抗生素治疗 。 xxxxx2007-1-22 xxxxx任医师查房患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第6天，小便正常。大便伴有出血，查创面明显缩小，无异常分泌物。王中良主任医师查房认为：1、目前患者病情恢复良好，肉芽组织生长良好。2、嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物。3、今可拆除结扎线。xxxx2007-1-25 xxxx主治医师查房患者今日术后第9天，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。查创面同前比较明显缩小，给予生理盐水冲洗后，中药消肿膏外敷。嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物，王中泰主治医师查房认为：1、3点位伤口稍有水肿，换药要注重消肿治疗，近期可出院。2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生 ，防止湿疹发生。 xxxxx2007-1-27 xxx主任医师查房 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第11天。现患者一般情况良好，大小便正常，无便血。查创面已愈合。刘宝主任医师查房认为：1、现伤口愈合，明日可出院。2、出院后要保持创面干燥，预防湿疹的发生。3、注意饮食及休息。 xxxx 2007-1-28 9:00 出 院 小 结 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第12天，现伤口已愈合，大便无脱出物，无不适症状。出院诊断：混合痔。故经上级医师xxxxx主任医师同意患者今日结帐出院。嘱出院后注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。专心-专注-专业
