神经外科专科护理一病一品--颅骨骨折(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上颅骨骨折护理流程颅骨骨折患者“一病一品”护理框架“热心接”1. 入院介绍：工作人员、病房环境、规章制度、告知提醒2. 入院评估：压疮、跌倒坠床，护理评估3. 意识评估4. 症状护理：头痛、呕吐、高热、意识障碍患者入院时“耐心讲”颅骨骨折疾病知识、饮食宣教、活动、用药指导、潜在并发症的预防“细心观”“眼观六路”观察病情变化、皮肤、神志、言语、行为、心理以及生命体征变化“康复在于运动”预防并发症指导患者住院中“诚心帮”生活护理、心理疏导、解答疑难、提供安静安全整洁的住院环境“专科护理品牌”脑脊液耳鼻漏的护理康复锻炼计划“温馨送”出院指导、送出院联系卡，送患者出病房 “4s术后宣教”Smile，StandardSpecialty, Satisfaction“康复在于运动”预防并发症指导患者出院时“爱心访”电话访视出院患者，针对问题给予指导和帮助发放出院联系卡提供7×24小时咨询 “耐心讲”：“4s术后宣教”Smile，StandardSpecialty, Satisfaction“康复在于运动”预防并发症指导患者出院后颅骨骨折护理方案颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。按骨折部位分为：颅盖骨折、颅底骨折，按骨折形态分为：线性骨折、凹陷性骨折，根据骨折是否与外界相通分为：开放性骨折、闭合性骨折。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑、脑膜、血管及神经的损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。因此必须加强对颅骨骨折患者的病情观察，并制定出一系列的护理措施。一、入院护理1、 热心接（1）入院介绍：责任护士再入院当天热心接待患者，告知患者及家属如下内容：¨ 工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友¨ 病区环境：病房、卫生间、护士站、医生办公室、开水间以及消防通道¨ 设施使用：床头呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调等¨ 规章制度：作息制度、探视制度、陪护制度、订餐制度。外出请假制度¨ 告知提醒：患者的权利和义务、妥善保管私人物品、不得在病房大声喧哗、吸烟 （2）入院评估：评估方法：责任护士采用自理能力评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表、入院评估单对患者进行评估并记录。护理措施：责任护士根据各项评分结果进行生活护理，告知跌倒/坠床、压疮的注意事项。 （3）专科评估及护理¨ 正确判断有无脑脊液漏颅盖骨折（1）线性骨折：发生率高，局部压痛，肿胀，病人常伴发局部骨膜下血肿。可引起：硬膜外血肿、颅内积气。（2）凹陷性骨折：好发于额、顶部。多为全层凹陷，局部可扪及局限性下陷区，部分病人仅有内板凹陷。颅底骨折：因强烈间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。¨ 意识障碍评估方法：责任护士根据格拉斯哥评分量表(GCS)进行评估并记录。根据评估结果及患者自身症状制定相应的护理方案，包括以下几个方面：（1）严密观察患者意识、生命体征、瞳孔、肢体活动，及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象，注意有无颅内继发性损伤，警惕颅内出血、继发性脑水肿和癫痫的发生。（2）进一步判断病人是否有脑脊液漏：若病人鼻内或耳内有渗出液流出，首先通知医生，协助检查、判断是否有脑脊液漏。观察有无颅内感染征象（头痛、 发热、颈项强直、脑脊液颜色变化）。 （3）保持呼吸道通畅：平卧位，头偏向一侧或侧卧位，防止舌后坠，窒息及肺部感染。脑脊液鼻漏患者禁止从鼻腔吸痰。（4）开放静脉通路：选用粗而直的血管，穿刺迅速，固定牢靠，做好抢救准备。（5）日常生活护理：保持床单元清洁平整，定时予翻身排背。不能经口进食者予口腔护理每日2次。做好大小便的护理，保持会阴部清洁。意识障碍者加床栏，必要时适当约束。（6）头痛、呕吐等常见症状的护理：保持安静，减少刺激，将床头抬高15-30°，嘱患者呕吐时头偏向一侧，防止误吸。予鼻导管吸氧2-3L/min。遵医嘱准确。及时应用脱水剂，常用20%甘露醇，使用时同时观察药物有无外渗至皮下，以免发生组织坏死。二、住院中的护理1、耐心讲责任护士结合“健康教育图册”里的图片向患者介绍。对闭合性颅盖骨折，若无明显凹陷仅为线形骨折时，单靠临床征象难以确诊，常须行X线平片检查始得明确。即使对开放性骨折，如欲了解骨折的具体情况，特别是骨折碎片进人颅内的位置和数目，仍有赖于X线摄片检查。颅底骨折绝大多数都是由颅盖部骨折线延伸至颅底而致，少数可因头颅挤压伤所造成。颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，X线平片不易显示颅底骨折，对诊断无所益。CT扫描可利用窗宽和窗距的调节清楚显示骨折的部位，不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤，故有重要价值。本身并不危及生命，需要紧急处理的是致命的并发症。颅中窝骨折有时可引起严重大量，可因或窒息致死，需要紧急处理。约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。凹陷骨折或粉碎骨折的骨折片，既可损伤脑膜及脑又可损伤脑血管和颅神经。骨折所造成的继发性损伤比骨折本身严重得多。要警惕，48小时内应注意观察病情。若病情加重，应及早行头颅CT检查，及时发现。若骨折片插入脑内或压迫功能区，引起发作，需及早手术。颅盖骨折的治疗颅盖骨折的治疗原则是手术复位。手术指征：（1）骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上；（2）大面积的骨折片陷入颅腔，因骨性压迫或并发出血等引起者；（3）因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或者。位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或者也应手术整复或摘除陷入之骨折。若缺损过大，则应留待日后择期修补。术前必须作好充分的设备，以防止骨折整复时大出血。术后应密切观察以防出血。颅底骨折的治疗多数无需特殊治疗，而要着重处理合并的脑损伤和其他并发损伤。耳和，不可堵塞或冲洗，以免引起颅内感染。多数能在两周左右自行停止。持续四周以上或伴颅内积气经久不消时，应及时手术，进行脑脊液瘘修补，封闭瘘口。对碎骨片压迫引起的视神经或，应尽早手术去除骨片。护理措施 ¨ 预防颅内感染，促进漏口早日闭合 （1） 体位：绝对卧床休息，半坐位，头偏向患侧； （2） 保持局部清洁：每日2次用无菌生理盐水棉球清洁外耳道、鼻腔或口腔。劝告病人勿挖鼻、抠耳，注意不可堵塞鼻腔。 （3） 避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 （4） 对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作。严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳鼻滴药，冲洗和堵塞，禁忌做腰穿。 （5） 注意有无颅内感染迹象：体温持续在38摄氏度以上，应及时通知医生处理。 （6） 遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤风类毒素。¨ 病情观察，及时发现和处理并发症 （1） 严密观察患者意识、生命体征、瞳孔、肢体活动，及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。 （2） 颅脑外伤后易发生癫痫，病人以意识丧失，全身抽搐作为特征，常伴有尖叫，四肢抽搐，双目凝视，口吐白沫，强直阵挛性发作在短期内频繁发作。发作时护理应让患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，有呕吐物及时清除，迅速解开衣扣，以软物垫塞上下齿之间，以防舌咬伤，加以床档保护防止坠床，同时加大氧流量，遵医嘱静推地西泮，并注意观察呼吸情况。肢体抽搐时保护大关节，防止脱臼，骨折，不可强行按压肢体，减少刺激。详细记录全过程，意识，瞳孔，抽搐部位，持续时间，间隔时间。 （3） 若脑脊液外漏多，可是颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛，眩晕，呕吐，厌食，反应迟钝，脉搏细弱，血压偏低，立位加重，卧位缓解。出现颅压过低表现时，遵医嘱大量补液以缓解症状。常用平衡液或葡萄糖溶液¨ 饮食指导颅骨骨折病人的饮食要营养丰富、易消化。不宜进食刺激性和坚硬、需用力咀嚼的食物，饮食要富含高蛋白和丰富的维生素，多吃蔬菜、水果等，以保持大便通畅，防止便秘。2、细心观细心观“眼观六路”细心观其变、细心观其神、细心观其管细心观其言、细心观其行、细心观其心¨ 意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。¨ 瞳孔：正常瞳孔直径2-5mm ，对光反应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。¨ 生命体征：重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升高。¨ 头痛、呕吐和视力障碍：此为颅内压增高的三大主要症状。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。¨ 肢体活动情况：如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大。3、诚心帮帮助熟悉环境：当病人进入陌生环境、设备对于病人来说非常陌生，使其处于恐惧、忐忑、不安、紧张、无助的状态下，此时护士一句温馨的问候，一双微笑的眼睛，一个细小的动作都可以使其消除恐惧的心理，缓解其紧张的情绪。责任护士对患者的语言和行为进行观察，以判断患者的配合程度和心理状态，及时发现患者焦虑、抑郁等不良心理状态，并给予疏导。向患者讲解自我照顾能力训练对康复的重要意义，鼓励患者做力所能及的事情。在急性期患者完全不能自理期间，为患者提供全部个人卫生照顾和生活照顾。在患者病情允许的情况下，鼓励和指导患者逐步恢复部分自理能力，不能自理部分仍由护士完成，最终使患者自理能力恢复至最好状态，树立康复的信心。与医生共同制定患者的活动方案，帮助患者进行床上翻身，四肢活动，半卧位，坐位到床边坐位，床边站立到行走的循序渐进的康复计划。护士帮助和指导患者各个阶段的活动，帮助患者第一次坐起和下床，督导患者活动情况，随时调整活动计划。通过科学运动以预防血栓、压疮、跌倒等不良事件的发生。三、患者出院时1.、温馨送出院前一天¨ 审核病人费用。¨ 征求意见与建议，发放满意度调查表（专用调查表）。¨ 检查病历完善情况。¨ 按医嘱取回出院带药，指导病人正确服药。¨ 通知病人做好出院前准备、询问病人需要，并及时解决。¨ 在患者出院前向患者进行出院指导，讲解出院后饮食、活动、复查等注意事项，讲解需要随时就医的症状，内容包括饮食、运动、用药、复诊等内容。四、患者出院后爱心访出院后3天：首次电话回访，了解病人依从性、基本康复情况、解除疑问、再次对服务质量进行调查等。四、颅骨骨折专科护理相关知识部 位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝骨折鼻漏（多呈血性） 球结膜、眶周“熊猫眼征” 嗅神经视神经颅中窝骨折鼻漏、耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝骨折无 乳突部，咽后壁少见睁眼反应（E）语言反应（V）肢体运动（M）4分：自然睁眼5分：回答正确6分：遵嘱动作3分：呼唤睁眼4分：回答错误5分：定位动作2分：刺痛睁眼3分：可说出单字4分：刺激回缩1分：刺激无反应2分：可发出声音3分：疼痛屈曲C分：肿胀睁不开1分：无任何反应2分：刺激伸直T分：插管或气切无法发声1分：无任何反应一抗使用TAT和抗生素，预防感染二要1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免用力摒气排便四禁1.禁耳道堵塞2.禁冲洗3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺疼痛评分方法面部表情评分法：适用于儿童数字评分法：适用于成人专心-专注-专业