电子病历系统(技术方案)(共60页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上*市人民医院电子病历系统技术方案书 上海达软信息技术有限公司二零一一年十二月二十日目 录前 言随着信息技术的迅速发展，国内大多医院对医院信息管理信息系统已经进行建设，电子病历系统应运而生，大多医院依据医院自身的组织构架、管理模式、业务特点、管理需求、长远发展潜在需求，总结现有医院信息化系统的建设经验，正在进行临床信息系统的建设和完善，临床信息系统已经成为医院信息化建设的重要组成部分。第一部分：介绍电子病历建设背景第二部分：介绍电子病历需求特点第三部分：介绍全结构化与传统电子病历比较第四部分：介绍电子病历管理目标第五部分：介绍电子病历技术实现第六部分：介绍电子病历技术难点和解决方案第七部分：介绍我公司电子病历系统功能特点第八部分：介绍系统实施及培训第九部分：介绍系统维护与售后服务第十部分：系统配置说明名词定义：CIS：clinic information system临床信息系统HIS：hospital information system 医院信息系统EMR：electric medical record 电子病历DLL：dynamic link library 动态链接库XML：extensive maker language 扩展标记语言，支持网络传输的一种标记语言技术第一部分 电子病历建设背景随着信息技术的迅速发展，信息系统在卫生医疗领域应用已经逐步深入到各个层面，对医院的临床管理、患者信息共享具有重要意义，电子病历系统应运而生，已经成为医院信息化建设的重要组成部分。国外电子病历建设已经成为了医院信息化的核心。2004年，美国以个人终生健康状况和医疗保健信息为基础，建立国家健康信息体系，预计在未来10年内需投入2760亿美元。2003年，美国13%的医院使用电子病历建设，到2004年底增加到60%。2005年，英国卫生部签署了一份为期10年、价值55亿英镑的合同，支持发展电子病历、网上预约、网上处方和PACS。目前，我国大多数医院还停留在医院管理信息化初级阶段，信息技术在真正的诊断、手术中的应用还很少。卫生部官员称今后我国医疗信息化的重点将不再是医院管理信息化而是临床管理的信息化。卫生部信息化工作领导小组有关人士表示，国内医院“十五”期间将在“电子病历的新一代医院信息系统”、“Internet网络的集成化医疗护理网络”、“远程医学教育”等方面加大投资力度，目标是建立数字化医院。数字化医院的建立，将会使中国目前“以收费为中心”的医院信息系统走向“以病人为中心”的临床信息系统。卫生部2009年3月6号特别发文，要求积极推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设。电子病历实质上是医疗过程的全面信息化。电子病历建设具有如下实践意义：1、建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，提高医疗工作效率和质量。2、提高医院管理水平，加强环节管理、事前监测管理；改变传统的终末式医疗管理。3、电子病历实现病人诊疗信息共享和传递，避免重复检查等、节约医疗费用开支。4、电子病历为宏观医疗管理服务，提供了丰富的原始数据库。用于指导管理政策的制定。综上所述，电子病历系统建设是一项复杂的系统工程，涉及技术的、法律的许多方面。在实践中不断使用新技术，通过IT人员与医务人员、医院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、结构化的电子病历系统。第二部分 电子病历需求特点电子病历（EMR）应是临床信息系统的核心部分，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。 电子病历系统具有如下需求特点：1、病历内容全面充分电子病历不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统（HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。2、提高病历、病案管理水平通过电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过系统的事前监测功能，能有效的提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作。3、病历书写更标准性和规范性 现行纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范。而电子病历的实施，必须以医学术语的标准化为前提。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则，对病历中的各种基本情况应设立统一编码，如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等，形成地区、国家和国际的标准，使病历书写达到标准化、规范化。4、减轻书写强度，提高工作效率 纸质病历完全是由医师手工书写完成，繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗，其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历则使这类错误的发生率降到了零。对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，可以帮助医生快速工整的录入病历，减轻医生手写劳动（手工书写一份完整的病历一般需要12个小时，而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟）。从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗；同时通过模板书写的病历更加完整、规范；另外，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。5、提高医疗纠纷举证能力 病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。6、辅助临床诊断治疗 通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。7、检索信息高效方便 到过病案室查询病历资料的人都知道，要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅，当查询多个病人的病历时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。8、病历存储更简易 纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。9、实现信息传递和资源共享 医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。10、提高医政管理力度在病历形成时医院只能通过抽查的方式对全院的病历进行管理，病历管理不能全面有效的进行。在病人出院后病历进入病案室后，病案室对病历的终未质量管理，给病案室的工作人员带来了繁重的工作量。而通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。医生用药名称，用药剂量，治疗过程，全部一目了然。病人的病症变化、检查、治疗计划等得到实时监控，无形中也成了受益者。而病案室的工作人员在终末质量管理时只需要点击鼠标就可以获得所有病案质量情况，大大地降低了病案室工作人员的劳动强度，解决了在手工书写病历时的临床管理老大难问题。10、为突发性、传染性疾病提供治疗资料电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性疾病提供治疗资料。第三部分 全结构化与传统电子病历比较电子病历一直是医院信息系统重要的组成部分和追求目标，而全结构化又是电子病历发展方向。全结构化电子病历是遵循SNOMED将所有病历文本内容格式化成若干元素的组合。将医生从繁重的录入工作中解放出来，最大程度降低医生的键盘输入，只需要应用鼠标即可完成病历的书写，减少医生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板设计，提高病历书写质量。为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语言结构化技术，把病历信息转化为知识，逐渐形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。目前国内医院应用较多的是非结构化的和半结构化的电子病历，而在应用中出现了很多问题，为临床医生工作带来了诸多不便，非结构化和半结构化电子病历与全结构化电子病历的区别在于：1、非结构化电子病历是全键盘录入,首先要基本掌握计算机中文输入法之一，打字速度相对较快，一般纯键盘录入约需一个半小时，医生一天中80%的时间在键盘录入病历、病程，浪费人力资源。没有提供操作规范及示例，医疗专业术语没有规范化的标准，无法达到病历规范化。对于录入过程中出现的可避免的错误，如：笔误、漏项及别字等，在录入完毕后，电脑没有相关的提示，全靠人工审阅。无疑是加大了医生的日工作量。2、非结构化的电子病历不是完整的电子病历，不具有集成性，是病历电子化起始，主要用于病历文字的编辑与存储，无法提供电子病历相关的服务，如：对电子病历的统计分析、汇总的相关查询，对于科研、论文写作时资料的查询工作就带来诸多不便，无法做到精确查询。3、数据的安全性不能得到保障。医生在忘记关闭自己的工作站时，任何人均可修改病历内容，没有痕迹管理、无法让数据有可追溯性。不能作为法律依据。只有将病历打印出来，再签上医生的姓名才具有法律效应。而结构化的电子病历实现了痕迹管理、电子签名，在技术上实现了电子病历无纸化。非结构化的(文本型)电子病历与全结构化电子病历不同点：1、word录入，全键盘录入,首先打字要熟练，速度相对较慢，在录入过程中无法进行保存。录入完毕后才可保存，常出现录入文件丢失现象；没有提供操作规范及示例，医疗专业术语没有规范化的标准，无法达到病历规范化。 对于录入过程中出现的可避免的错误，如：笔误、漏项及别字等，在录入完毕后，电脑无法自动对病历进行审查，病历质量无法自动审查评分、评级。2、他是病历电子化起始，主要用于病历的存储，无法提供电子病历相关的服务，如：对电子病历的统计分析、汇总的相关查询，为科研、医疗文献的写作、医院的经营决策提供可靠的依据等。文本内容中任意词组不能够作为被查询条件，无法在大量的病案资料中查出具有共同特征的病历。无论是前瞻性的和回顾性的统计分析，尤其是回顾性的更是难以查询。3、无法实现痕迹管理、电子签名，不具有法律效应，不能作为法律依据。而且没有数据的加密存储，数据资料的安全性无法得到保障，如果医生对病人处理完毕后，忘记关闭医生工作站，任何人都可以随意修改及增加任何内容（病历、病程、医嘱）。4、可以看到一些检验报告，主要包括血、尿、便以及生化等。在医生工作站中不能看见影像检查的图片（需要从院内网站中查看只有CT、MRI）。5、医嘱处理中，有本科相关疾病的入院一般检查、检验的处理医嘱，但对于用药没有关的用药禁忌及配伍禁忌的提示，没有完整的药品用量提示及详细的药品信息，在开医嘱时，不太熟悉的药物常常要打电话询问药房，这给医生带来了很多不便，同时也浪费了时间。没有诊疗模板，对于新的住院医生来说，没有过多经验，对有些用药还不能够合理应用，也没有可作为参考的对象，除非找到一个与本病人类似的情况，查看医嘱，这样又回到了上述的第二个问题。6、可以查看体征单，了解病人生命体征的变化。但在医生工作站中不能查看护理记录。第四部分 电子病历管理目标1、 医院管理者对医院的管理：目前大多数医院都还是通过HIS系统提供的相关数据报表对医院整体进行分析，而这些数据主要是以人、财、物管理为核心的，基本没有与医疗信息相关的统计，例如：围绕病史、体格检查、诊断、治疗方法、手术方法、检查手段和预后的统计基本为零。应用全面向服务的架构（SOA）电子病历就可以提供这方面的数据报表，医院管理者可以根据医疗信息统计数据来更科学地对医护人员的工作量、工作效率和工作质量进行评估，而后可科学地整合和分配医疗及科研资料，使员工的潜力得到最大程度的发挥。利用医院有限的床位数，提高床位周转，提高门诊量，为医院提高经济效益。2、 提高医生病历书写速度：对于医生每天接受多位患者的，一天中80%的时间是在书写入院病历、病程记录和出院记录。为了将医生从繁重的录入工作中解放出来，最大程度降低医生的键盘输入，只需要应用鼠标即可完成病历的书写，减少医生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板设计，提高病历书写质量。3、 是循证医学在临床中合理应用的有力工具：利用特有的自然语言结构化技术，把病历信息转化为知识，逐渐形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。4、 使医生工作站发挥最大的优越性：只有实施全结构化的电子病历，医生工作站在临床应用中才能为医生带来更大的方便。5、 为教学医院提供所需：对于教学医院来说，医院希望面向服务的架构（SOA）电子病历是根据专业教科书设计的，从而更好地训练医学生规范地书写病历，并拓展对疾病鉴别诊断的思路。6、 是为科研提供大量资料的必备工具：只有在面向服务的架构（SOA）电子病历的基础上才能做到精确的查询，而且条件是任意设置的，医疗信息中任意内容均可做为查询条件。医生不但能通过电子病历结构化将医疗文书中的内容以标准化字段的形式存储于数据库中，更方便了随时的查询、统计、分析。7、 为流行病防治工作提供高效与便捷：以电子病历为工具，对周边地区患者的病史及诊疗过程进行监控和门诊随访，可以更方便地对大样本数据进行统计分析，指导流行病防治工作的完成。全面向服务的架构（SOA）电子病历是通过利用特有的自然语言结构化技术，把病历信息转化为知识，将医生从繁重的录入工作中解放出来，最大程度降低医生的键盘输入，只需要应用鼠标即可完成病历的书写，减少医生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板设计，提高病历书写质量。第五部分 电子病历技术实现电子病历系统为满足上述医疗、法律和管理等方面需求，技术实现上存在以下特殊要求：1、电子病历的结构化描述 病历的电子化首先要建立病历内容的结构化描述。病历信息有极其复杂的内容和结构，如首页、医嘱、各类检查化验报告、病程记录、护理记录等等。其中既有结构化程度较高的内容，也有大量描述性内容，而且种类繁多、各专科又有不同的特点。同时，由于医学的不断发展，病历的结构组成也会不断发生变化。电子病历的结构应能够保留历史状态、适应发展变化、平衡结构化与自由化需求。 在病历里，我们可以将病历描述性文字拆分为许多小的有业务含义的不可再分的部分，即结构化。这部分被结构化的文字被成为元素。把这些元素进行分类，汇总，就组成了元素库。例如：主诉中：“腹部疼痛2日”。我们就可以对其进行拆分，“腹部”（身体部位）；“疼痛”（症状）；“2”（量词）；“日”（时间单位）。通过元素库的建立，可以规范化医生的用词用语，提高整个病历的可读性，并且随着元素库的不断扩充和完善，还为以后病历的检索和查询奠定的坚实的基础，进一步提高的病历的学术价值。2、信息的集成方法 各类临床信息系统是电子病历的信息源，它们以各自业务为中心来管理某一方面的病人信息。电子病历强调“以病人为中心”的信息管理和服务（存储、访问、备份、授权等），电子病历系统要实现基于多厂商系统的以病人为中心的信息集成。为了保持电子病历系统的相对独立性和稳定的系统结构，电子病历系统应当具备开放的集成框架，能够与不同厂商的专有系统及专有信息结构相连接。3、长期存储体系 提供如同纸张病案库的病历信息长期存储是电子病历系统的基本功能，为此需要建立病历数据的长期存储和管理体系。长期存储系统要解决病历数据脱离业务数据库后如何保持结构的问题，允许不同时期的同类数据采用不同的结构。它的管理系统应能够支持病人信息累积式增加，支持病历数据的备份和迁移。4、安全访问控制 病历的安全涉及病历内容的原始完整性保障、病历访问控制和不可否认性。病历的原始完整性是指进入到电子病历系统中的病历内容不会被修改，或者其修改能够被系统所发现；病历访问控制指病历内容不会被未授权的用户所访问，为了保护病人隐私，访问控制应能够按病人和按病历内容分类进行授权；不可否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为。5、病历访问服务 访问服务有两种类型。一种是为最终用户提供基于WEB方式的浏览服务，为此，要开发一个WEB服务器，负责提供病历浏览过程的交互和导航服务；另一种是为其他电子病历应用的开发提供一个病历内容访问平台，提供标准化的访问接口，实现各类病历提取服务6、结构化或半结构化编辑录入 在确定的病历结构基础上，针对病历中的描述性内容，定义一个结构化编辑器。它能够实现在病历结构框架下的内容导航，支持自由文本录入，允许用户定义专科病历要求的交互式模板。 建立各种电子检验、检查申请单和收费项目的规范和标准 7、模板在电子病历中应用的方式、途径和规范电子病历的一个更深层次的研究就是建立各种电子病历模板。模版是解决录入问题的。模版是解决电子病历手工录入的一个关键性的技术手段。问题在于如何解决好一般与特殊、个体与群体、规律与例外的关系。 而电子病历模板的建立依赖于临床路径的研究和临床知识库的建立。如果一个病建立了临床路径，就可以用电子化的方法在系统内预先定义好模板来辅助医生的治疗过程。只有有了及时准确的临床知识库，才能有效的使用信息化的手段来帮助有效医生减少医疗差错，提高医疗质量。 第六部分 电子病历技术难点和解决方案电子病历在国内的发展和应用已经有十年了，在这十年当中，国内在电子病历研发和推广过程中积累了很多宝贵的经验，也走了不少的弯路，但总体是向前逐步推进的。令人欣慰的是，近一、两年来，医院对电子病历的认识和重视程度逐步提高，电子病历的应用环境逐步改善，电子病历市场前景也愈发被看好，市场涌现了一批从事电子病历研发与推广的企业。然而，市场上真正做的不错的电子病历产品却屈指可数，这里面除了研发者要有深厚的医学专业背景外，电子病历较高的技术门槛，是一个主要的因素。因为电子病历系统不像传统的HIS系统，传统的HIS系统的研发没有什么纯技术门槛，只要能把握好业务流程，充分考虑系统的可扩展性，易用性，稳定性和可维护性，研发出来的HIS系统都应该是经得起市场的检验不错的系统。而电子病历系统则不然，由于它的独特性，使得它对研发者的技术能力和经验要求相当高，需要解决的技术难题也较多，从而提高了电子病历系统的准入门槛。总结了以下几点业界公认的在电子病历研发过程中所遇到的重点难点问题：6.1 病历编辑器问题众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求。解决方案：研发一套电子病历专用编辑器。我们的系统中嵌入的病历编辑器是我们历时五年时间独立研发的自有知识产权的仿Word模式的病历专用编辑器。界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了Word几乎所有常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的结构化存储：l 支持文字的各项设置，如：大小设置，颜色设置，字体设置，粗体、斜体、上下标、下划线、删除线、上划线等的设置；l 支持的段落的居中、居左、居右及两端对齐设置；l 支持文档的列表、编号、缩进、自动换行、行间距和段落背景颜色设置；l 支持表格操作，如：拆分、合并单元格，删除行，删除列，添加行，添加列等；l 支持插入图片；l 支持格式刷；l 支持页眉页脚设置；6.2 结构化存储的问题结构化的电子病历：指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，因为这样的病历只是非结构化的文本病历，在以后医学数据的处理过程中，无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个的数据基础，也无法对病历中的医学信息做检索，统计，分析。结构化的电子病历的特点及优势 结构化的电子病历在数据处理上和上一代电子病历（非结构化电子病历：Non-Structured EMR）有本质的区别。在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。这些文本包括plain text或带格式的文本。随着XML技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。那么结构化的电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？ 6.2.1 结构化的电子病历定义 结构化的电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。 由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。由于结构化的电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures），如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE），从而为临床数据分析和挖掘使用。例1：如果描述一个胸部疼痛3日病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为胸部（名词）、疼痛（动词、行为短语）、3（数词）和日（单位名词）4个部分。胸部是这一句话中描述身体部位的元素，疼痛是描述症状的元素，3是数值元素，日是时间单位元素。那么如图1.2所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。这样按顺序组成一个复合元素:身体部位常规症状数字时间单位，然后再把该复杂元素添加到病历模板中,在使用该病历模板时选择和填写相应的项，效果如图1.3： 图 1.3选择红色框的词语，并且在数字的位置上填写3（在这个位置上只能输入数字和小数点）就可以组成需要的语句【】了，当然您也可以组成头部红肿28小时等语句。如果我们添加两个这样的复杂元素到病历模板中就能组成胸部疼痛3日，头部红肿28小时的句子。这样就避免了用词的随意性，给今后的数据收集、研究提供了方便。6.2.2 结构化的电子病历数据模型 如前所述，结构化的电子病历需要将自然语言方式录入的医疗文书按照医学信息学的要求进行结构化。如何结构化显然是个医学问题而非一个计算机问题。SNOMED CT®是国际上 广泛认可的术语标准。因此将SNOMED CT®作为电子病历结构化的数据模型是可行的。 SNOMED将术语分为十多个（最新的应该是18个）层次（hierarchies），按照这个数据模型，能映射到SNOMED每个层次的医学术语都应将其按结构化的方式保存到数据库中。 上述数据模型中应进行扩充，以兼容中医术语结构化的要求。 6.2.3 结构化的电子病历的术语集 由于SNOMED CT®是以美国和英国倡导的标准术语集，在本地化过程中会遇上很多问题。因此，国内的电子病历一方面可以让用户选择SNOMED术语，另一方面，应方便医院用户根据自己的要求可以扩充或修改已有的术语集。 6.2.4 支持图文、表格混排结构 电子病历编辑器应支持图文、表格混排结构，混排应支持两种方式：嵌入型和四周型。这些图文、表格信息应能被LIS、PACS等系统识别，并能继续回传到医生工作站。 6.2.5 结构化的电子病历专科模板 应根据医院科室的需要建立专科模板，该模板应采用和结构化的电子病历一致的数据模型即面向对象的结构化模板。模板应根据需要设置多个层次，如下所示： 病历模板 病历子模板 嵌入式对象 元数据 其中元数据是不可拆分的SNOMED术语对象。嵌入式对象由元数据组成，通常由不同维度的元数据组成。元数据和嵌入式对象进行组合形成病历子模板。多个病历子模板组成一个病历模板。 以下举例描述上述模板结构和层次。 1）定义元数据 定义症状元数据，解剖学部位元数据，时间元数据等； 2）组成嵌入式对象 抽取元数据，组成一个嵌入式对象，如一个肺部描述的嵌入式对象（可以包含图片资料）。 3）组成病历子模板 抽取已定义的嵌入式对象和元数据，组成病历子模板，如现病史。 4）组成病历模板 将已定义的病历子模板进行组合，形成病历模板，如入院记录。 不同科室病历模板安排患者并发症的具体情况，可以将模板进行合并和拆分，满足临床医疗的需要。 卫生局等医疗卫生部门应对上述专科模板定期进行论证和公布，提高本地区的病历模板质量，进而提升本地区的医疗水平。 6.2.6 支持电子病历查询统计和数据挖掘     可以根据临床需要对电子病历按照模板层次结构进行查询。在元数据一级，可以根据数据类型进行操作符运算。查询速度应满足OLTP系统运行要求。6.2.7 电子病历的数据交换标准 电子病历和医院中其它系统的数据交换是必然的。必须注意，数据交换是双向的，意味着，不仅仅是电子病历需要读取HIS其它系统的数据并进行更新，HIS其它系统也必须读取电子病历数据并进行更新。因此，单方面改造电子病历并不足于达到电子病历系统建设的目的。要达到电子病历系统建设目的，应包含HIS其它系统的改造。因此，制定广泛接受的标准是电子病历系统和其它系统互联的一个基本要求。 HL7组织已经发布了HL7 Version 3版本，由于该标准支持现在主流的XML，web service技术，建议将该标准作为本地化标准的一个重要参考。 解决方案：在我们的系统中，通过引入元素的概念实现了对病历中的医学术语进行结构化的处理，元素分为简单元素和复杂元素，而简单元素又可分为单选类元素，多选类元素，编辑框类元素等，对于选择类元素，我们可以设置其只读属性，必选属性等，对于编辑框类元素，我们不仅可以设置其只读属性，必填属性，还可以设置其数值范围，同样对于复杂元素，我们也可以设置其属性。通过在病历文档中对这些元素进行设定，绝大多数内容通过简单的鼠标点击即可实现，不仅能够节省大量录入时间，还能够起到规范医学用词用语的作用，提高了病历质量水平。术语解释：1、 元素：是病历中相对独立的有业务含义的医学术语集合，如下所示，我们可以将主诉中的医学术语拆分为各种元素：2、 简单元素：是病历中不可再划分的有业务含义的最小术语集。如上所示的【症状部位】，【常见症状】等。l 单选类元素：只能从元素项列表中选择一个元素项，如：在上图所示的元素【症状部位】中有“头部”、“腹部”、“背部”。，只能从中选择一个元素项l 多选类元素：可从元素项列表中选择多个元素项，如下图所示的【既往病史】是个多选类简单元素，可以从中选择多个元素项。l 编辑框类元素：可以在编辑框类元素中输入文字，数值等文本类内容。3、 复杂元素：由一个或一个以上的由各种类型的简单元素、普通文本组成有业务 含义的元素。如下所示的吸烟史复杂元素：4、 元素属性：l 必填属性：设置该属性后，该元素就不能从文档中删除。此属性主要用于各个科室都有一些必须要做的专科检查，通过使用该属性，可以避免漏检、漏查、漏写。l 只读属性：设置该属性后，选择类元素中不允许输入文字。此属性主要用于规范医生的用词用语。比如：【发育情况】单选元素，设置了该属性后，只能从“发育正常”、“发育良好”、“发育中等”、“发育不良”等选项中选择所需的描述。l 数值范围：对于数值型编辑类元素，设置值范围后，当输入了超出范围的数值，系统会自动提示输入值超范围，比如：“体温”元素，如果值超出了42°C，系统将提示错误。6.3 快速录入问题在病历的书写过程中，可以通过调用模板来实现提高输入效率，但模板不是万能的（它不可能涵盖所有病例），且每个病例的都不尽相同，不会千篇一律，这就要求必选借助手工对选择的模板进行修改和补充来完成病历的编辑工作。所以，这部分的工作量是病历书写过程中的主要工作量。于是如何提高这部分的工作效率就成了当务之急。解决方案：研发基于电子病历书写的专用医学输入法。在我们的系统中集成了一套我们自主研发的基于结构化的电子病历的专用医学输入法。该输入法中，不仅集成了几十万条常见词组，而且集成了上万条医学专用词组和短语，更为重要的是，开创性的解决了在病历书写的过程中自动对医学专业术语进行结构化处理与存储这一业界公认难题。6.4 支持灵活的表格操作表格在病历中的应有非常广泛，甚至在一些专科病历中，完全采用表格作为病历格式排版（即：通常所说的表格病历）。这就要求电子病历的表格操作要简单，灵活，功能强大，能够满足病历书写过程中对表格操作的特殊要求。解决方案：在病历中支持插入表格，通过设置表格的属性完成各种常见的表格操作。在我们的病历编辑器中，嵌入了强大的表格操作功能：l 支持增加行，增加列，删除行，删除列操作；l 支持单元格的合并、拆分操作；l 支持设置表格及单元格边框的类型，宽度，颜色，显示与否等；l 支持表头在每页上面重复；l 支持在表格中插入图片；l 支持在表格中插入元素来实现对表格中病历内容进行结构化处理；6.5 医学矢量图技术国内现有电子病历系统中所插入的医学图片多数是非矢量化的图片，通常的做法是先才用图形编辑工具将要插入的图片绘制好，然后在以普通图片的格式（如：JPG，BMP等）插入到病历编辑器中，这类图片无法修改和重复利用，发现有误只能重新绘制，费时、费力，可操作性差。解决方案：在病历编辑器中嵌入一套医学专用的矢量化医学图片编辑工具。在我们的系统中，嵌入了一套我们自行研发的矢量化医学图片编辑工具，使用该工具可以轻而易举的完成各种医学图片的绘制。并且，由于保存在病历中的图片格式是矢量化的，使得对图片的修改变得非常简单。同时，在我们的系统中集成了一个医学矢量图片库，其中存储了各个科室常用的医学图片，通过调用该图库中的图片，实现了对医学图片的重复利用，大大提高了医学图片绘制的工作效率。6.6 病历质量监控内容和方法（一）时限质量监控病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，病历书写时限质量反映了医师对病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是评价医疗环节质量的关键内容之一。1.时限质量监控指标体系制定时限质量监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的病历书写基本规范为标准，采用了病历书写基本规范规定的16个方面；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定31项监控指标。详见表1时限监控指标体系。2.时限质量监控指标体系的应用说明。各种记录之间错综复杂、纵横交错，存在着唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系，电子病历系统依据以下原则，采用逻辑关系判断方法自动判别，从复杂的关系中准确找出适合的记录及其规定时限。使应用者，既不漏项、又不多写；既能及时、又不忙乱。 首次病程记录、首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代；同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；同一时间段内，任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录；当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。（二）内容质量监控病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。自动监控只对规定的书写项目进行“有”或“无”的监控，内容写得如何要靠专家去评价，因此，内容监控的实质只是解决内容形式的监控问题。通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，辅助医师减少医疗缺陷的发生，从而提高医疗质量。1.内容质量监控指标体系。制定内容监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的病历书写基本规范为标准；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定29项监控指标。详见表2内容质量监控指标体系2.内容质量监控指标的应用说明。病