消渴病诊疗方案(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上消 渴 病（糖尿病 ）一定义中医:消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。根据消渴病的临床特征，主要指西医学的糖尿病。消渴的病因比较复杂，历代医家认为，其与禀赋不足、五脏虚弱、饮食不节、过食肥甘、情志失调、劳欲过度密切相关，传统中医多认为其基本病机为阴虚为本，燥热为标。病变脏腑主要在肺、脾、肾三脏，多执三消辩证之说。我们结合现代消渴患者发病规律及特点，参照近现代医家张锡纯、施今墨等名家学术思想，认为糖尿病发病主要脏器在脾脏。脾主升清运化，明代医家戴元礼证治要诀·消渴说:“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽虚则无能为力矣。”盖脾胃气虚则健运无力，生化乏源，不能输布水谷精微达于四肢肌肉，故乏力倦怠，四肢瘦削；水谷精微失于输布，聚于中焦，则腹大肥胖；脾不升清，津不上承，则口渴；脾虚气陷，水谷精微直趋膀胱，随尿液外漏，则尿甜；脾气亏虚，气血津液生化无源，日久则阴亏，水谷精微失运，聚而化热，更伤阴津，终致阴虚燥热，发为消渴。脾虚不运，内生痰瘀，阻于脉络，终致变证丛生西医：糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为基本病生理改变的糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱综合征。可发生酮症酸中毒等急性代谢紊乱；病程迁延日久，易发生心、脑、肾、眼底、足等多种慢性血管神经并发症。二诊断与鉴别诊断（一）中医诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（ZYYXH/T3.13.152007）。1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。2有的患者“三多一少”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，以及病久并发眩晕、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者、应考虑消渴可能。3.消渴发生与禀赋不足关系密切，有本病家族史可供诊断参考。4.查空腹、餐后2小时血糖、尿糖及葡萄糖耐量试验有助于明确辨病诊断。鉴别诊断1.消渴与口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，科出现于多种临床疾病过程，尤以外感热病多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴特点。2.消渴与瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，手抖，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中多食易饥、消瘦类似消渴；但眼突、手抖、颈前瘿肿有形则与消渴有别。 （二）西医诊断标准：参考中华医学会糖尿病分会中国 2 型糖尿病病防治指南（2007 年）。（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖 11.1mmol/l（2）空腹血糖（FPG）7.0mmol/l（3）葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/l，无糖尿病症状者，需改日重复检查鉴别诊断：1.1型糖尿病特点：多无家族遗传史，发病年龄轻，“三多一少”症状典型，有酮症倾向，应高度怀疑1型糖尿病，可进一步查胰岛B细胞相关的自身免疫抗体可确诊。2型糖尿病特点：多40岁以上起病，症状不典型，体重指数多超标，有家族史，女性患者有巨大儿分娩史，为2型糖尿病特征。2.尿糖阳性：(1)肾糖阈下降所致，可行OGTT试验同时测尿糖鉴别。(2)吸收过快，储存延迟，如：甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后导致进食碳水化合物后血糖快速升高而出现尿糖。三治疗方案（一）中医证候诊断及治疗方案：参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（2007 年）和“国家中医药管理局十一五重点专科协作组消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案”。具体证候：(1)主证肝胃郁热证：临床表现：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：开郁清热。方药：大柴胡汤典型处方：柴胡15g、黄芩9g、白芍9g、清半夏9g、枳实9g、大黄6g、生姜15g、大枣10 g胃肠实热证：临床表现：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。治法：通腑泄热。方药：大黄黄连泻心汤典型处方：大黄9g、黄连9g 脾虚胃热证：临床表现：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。治法：辛开苦降。方药：半夏泻心汤典型处方：半夏12g、黄芩9g、黄连3g、干姜9g、人参9g、炙甘草9g、大枣10g 上热下寒证：临床表现：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。治法：清上温下。方药：黄连汤典型处方：黄连9g、炙甘草9g、干姜9g、桂枝9g、人参6g、半夏9g、大枣10g 阴虚火旺证：临床表现：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。治法：滋阴降火。方药：知柏地黄丸典型处方：知母6g、黄柏6g、熟地黄24g、山萸肉12g、山药12g、茯苓9g、泽泻9g、丹皮9g 气阴两虚证：临床表现：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，脚闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。治法：益气养阴。方药：参芪地黄汤典型处方：党参15g、生黄芪15g、熟地15g、山萸肉9g、山药9g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮9g 阴阳两虚证：临床表现：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。治法：阴阳双补。方药：金匮肾气丸典型处方：桂枝3g、附子3g、熟地黄24g、山萸肉12g、山药12g、茯苓9g、丹皮9g、泽泻9g (2)兼证瘀证：临床表现：脚闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迁曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤典型处方：熟地12g、川芎6g、白芍9g、当归9g、桃仁9g、红花6g。痰证： 临床表现：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。治法：行气化痰。方药：黄连温胆汤典型处方：黄连6g、半夏6g、陈皮6g、茯苓10g、竹茹12g、枳实6g、甘草3g、生姜6g、大枣10g湿证：临床表现：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。治法：健脾燥湿。方药：三仁汤典型处方：杏仁15g、蔻仁6g、薏苡仁18g、厚朴6g、半夏15g、通草6g、滑石18g、竹叶6g浊证：临床表现：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。治法：消膏降浊。方药：大黄黄连泻心汤典型处方：大黄9g、黄连9g（二）其他特色疗法 辨证分型穴位刺激：1穴位刺激处方1.1穴位刺激基础方：足三里、三阴交、涌泉、然谷、胰俞、肝俞、脾俞、肾俞、关元中方释：消渴病的病机与各脏腑关系密切，背俞穴通脏腑，故选择各背俞穴调理脏腑气血，胰俞是治疗消渴病的经验效穴。足三里、三阴交、涌泉、然谷为足三阴经及足阳明经的特定穴，配合肝俞、脾俞、肾俞以疏肝清热、益气养阴、健脾益肾。消渴病人病机多虚实夹杂，在祛实邪时多选择补虚要穴关元以扶正。诸穴配合，达到调理脏腑功能、扶正祛邪的功效1.2分型配穴主证阴虚内热基础方加少府、太溪、复溜、太冲。方释：加太溪、复溜以滋肾阴；加少府、太冲以清心、肝之火气阴两虚基础方加气海、太溪、复溜。方释：加气海、太溪、复溜益气养阴，生津止渴。阴阳两虚基础方加命门、气海。方释：加气海、命门以扶肾阴肾阳。兼证湿证基础方加百会、中脘、丰隆、公孙、行间。方释：加中脘、公孙、丰隆调理中焦气机、健脾化湿；加行间以清热；加百会以养清窍。瘀证基础方加膈俞、合谷、地机、中都、水泉。方释：加合谷、膈俞行气活血；地机、中都、水泉为足三阴经郄穴，郄穴为经气深聚之所，可治疗血证和痛证。1.3穴位刺激时间:餐后1h-餐后2h之间，每日1次。1.4不良反应处理：刺激度以患者耐受为度，如出现局部皮肤红肿严重、破溃停止使用，并对症处理。1.5排除标准：血糖高于正常，但通过饮食控制、增加活动量等血糖降至诊断值以下者；妊娠、哺乳期妇女;不愿意合作者;年龄小于18岁或大于80岁者;合并有其他严重原发性疾病者，如严重的肝肾功能不全或心脑血管疾病不稳定期者;合并糖尿病酮症、酮症酸中毒等急性并发症者;局部皮肤破溃者。四预防调摄1.本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。正如儒门事亲·三消之说当从火断说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。2.戒烟酒、浓茶及咖啡等。3.保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。五疗效评价疗效判定标准（依据郑筱萸主编中药新药临床研究指导原则2002版）：（一）血糖疗效判定标准：1.空腹血糖及餐后两小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后两小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过30%。2.空腹血糖及餐后两小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。3.空腹血糖及餐后两小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白无下降，或下降未达到有效标准。注：空腹、餐后应分别进行疗效评估（二）证侯疗效判定标准：1.临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证侯积分减少90%；2.显效：中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少70%；3.有效：中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少30%；4.无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证侯积分减少不足30%；注：计算公式 （尼莫地平法）：（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%六难点分析：在糖尿病治疗过程中，对于血糖控制西医西药有较好疗效，但对于一些病理状态、改善临床症状方面效果并不理想，临床上常有患者服用西药后血糖水平基本正常，但不适症状仍然存在，一些病理状态未能纠正，比如患者常有失眠、便秘、情绪（抑郁、焦虑）、各种感染、过劳、月经不调、疼痛等症状，这些因素通过血糖生物调节系统影响血糖，西医药物没有较好办法处理。这对这些治疗上的难点，我们采取了中医药辩证施治，并辅以针灸、足疗、中药外治、食疗及其他一些非药物疗法，缓解了患者的不适症状，调整了脏腑功能，从而减轻了胰岛素抵抗因素，使血糖控制更为顺利，取得了显著效果。常用难点治疗方法、失眠）睡前饮茶或咖啡改变习惯 ）焦虑心肾不交黄连阿胶汤 应用要点：失眠、心烦治疗机理：阴分不足火盛失眠、抑郁）胃不和小半夏汤、加味保和丸、黄连温胆汤 应用要点：失眠、胃胀）瘙痒糖尿病引起或老年性祛风止痒、便秘气虚便秘：大便不干但难解补中益气汤等； 阴虚便秘：大便干燥如羊屎麻仁润肠丸等肠热便秘：大便干而臭增液承气汤等、情绪波动 肝郁柴胡疏肝散、逍遥散；肝经湿热龙胆泻肝丸；肝阳上亢镇肝熄风汤4、月经不调 血瘀桃红四物汤；血虚四物汤；痰湿二陈汤；肝郁柴胡疏肝散5、疼痛 末梢神经病变桃红四物汤，配合糖尿病足浴 七疗效分析、总结及评估：我科制定的消渴病诊疗规范是根据临床实际情况，参照2002版中药新药临床研究指导原则（试行）消渴病分型，结合我们多年的临床经验验方、效方编写的，临床应用取得了较好的治疗效果，2011年年来共收治糖尿病患者266例， 按诊疗常规加减用药的180例，37例拒绝服中药，服药率82.7%。同时配合西药的264例，西药主要是胰岛素、促泌剂、双胍、糖苷酶抑制剂。性别年龄分布情况：216例中，男124例，女92例，年龄32-78岁，平均年龄56.4±9.28岁，病程10天至15年，高脂血症92例，高血压868例，冠心病49例。临床疗效：显效113例，有效102例，无效2例，显效率52%，总有效率99%。存在问题（1）缺乏对终点事件的观察，包括各种并发症、再住院率、死亡等。我们的临床研究大多是短期观察，对疾病的转归预后缺少科学的评价。（2）中药汤剂对患者的依从性差，很难长期坚持服用，市场上的中成药很繁多，但都缺乏辨证，品质不一。非药物疗法缺乏。改进措施：基于以上分析，提出如下措施：1、在今后的研究中应当进行长时间的观察，特别是要观查各种并发症、死亡事件和再住院率。2、为提高糖尿病的临床疗效，改善糖尿病患者生活质量，降低病死率和致残率，要提高早期中药干预治疗。2012年六月，在辨证分型方面，结合临床实际情况及参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（2007 年）和“国家中医药管理局十一五重点专科协作组消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案”修订了临床证候分型标准，目前正在运行时施验证。为了进一步提高疗效，发挥非药物疗法特色，我科结合中医局课题，诊疗方案中增加入穴位刺激疗法，进一步提高了疗效及患者依从性。具体方案如下：辨证分型穴位刺激：1穴位刺激处方1.1穴位刺激基础方：足三里、三阴交、涌泉、然谷、胰俞、肝俞、脾俞、肾俞、关元中方释：消渴病的病机与各脏腑关系密切，背俞穴通脏腑，故选择各背俞穴调理脏腑气血，胰俞是治疗消渴病的经验效穴。足三里、三阴交、涌泉、然谷为足三阴经及足阳明经的特定穴，配合肝俞、脾俞、肾俞以疏肝清热、益气养阴、健脾益肾。消渴病人病机多虚实夹杂，在祛实邪时多选择补虚要穴关元以扶正。诸穴配合，达到调理脏腑功能、扶正祛邪的功效1.2分型配穴主证阴虚内热基础方加少府、太溪、复溜、太冲。方释：加太溪、复溜以滋肾阴；加少府、太冲以清心、肝之火气阴两虚基础方加气海、太溪、复溜。方释：加气海、太溪、复溜益气养阴，生津止渴。阴阳两虚基础方加命门、气海。方释：加气海、命门以扶肾阴肾阳。兼证湿证基础方加百会、中脘、丰隆、公孙、行间。方释：加中脘、公孙、丰隆调理中焦气机、健脾化湿；加行间以清热；加百会以养清窍。瘀证基础方加膈俞、合谷、地机、中都、水泉。方释：加合谷、膈俞行气活血；地机、中都、水泉为足三阴经郄穴，郄穴为经气深聚之所，可治疗血证和痛证。1.3穴位刺激时间:餐后1h-餐后2h之间，每日1次。1.4不良反应处理：刺激度以患者耐受为度，如出现局部皮肤红肿严重、破溃停止使用，并对症处理。1.5排除标准：血糖高于正常，但通过饮食控制、增加活动量等血糖降至诊断值以下者；妊娠、哺乳期妇女;不愿意合作者;年龄小于18岁或大于80岁者;合并有其他严重原发性疾病者，如严重的肝肾功能不全或心脑血管疾病不稳定期者;合并糖尿病酮症、酮症酸中毒等急性并发症者;局部皮肤破溃者。附：糖尿病症状分级量化表症状轻（1分）中（2分）重（3分）口渴喜饮饮水量稍增饮水量较以往增加半倍以上饮水量较以往增加1倍以上多食易饥饥饿感明显餐前饥饿难以忍耐饥饿难忍，易伴低血糖反应小便频多尿量2-2.5L/d尿量2.5-3L/d尿量1日3L以上夜尿频多1-2次/夜3-4次/夜一夜小便4次以上大便不爽大便粘滞大便粘滞，排之不净大便粘滞，需连续2次排便大便干燥排便硬而费力大便硬结，2-3天一行大便硬结，3天以上一行大便频多大便不成形大便稀软，1天2-3次大便稀软，1天3次以上心烦偶尔发生烦躁不宁烦躁不宁，难以入寐手足心热手足心热手足心热，喜露衣被外手足握凉物方舒脘腹胀进食后腹胀进食后脘胀、腹胀持续脘胀、腹胀，或伴胸闷头身困重头身欠清爽头身沉重，懒活动头身沉重，嗜卧倦怠乏力不耐劳力可坚持轻体力劳动勉强支持日常活动气短懒言劳累后气短一般活动即气短懒言，不活动也气短心悸偶尔发生常发生，持续时间短常发生，持续时间长失眠少寐易醒难入寐，易醒彻夜难眠健忘偶可亿起难以回忆转瞬即忘腰背痛劳累后腰痛持续性腰困痛持续性腰背困痛腰膝酸软腿软难以久立持续腰膝酸软，可日常活动腰膝酸软，喜卧手足畏寒肢端不温肢端寒冷，身畏寒肢冷畏寒，得温难减多汗活动后汗多不活动也易出汗平素汗湿衣被浮肿晨起颜面浮肿下肢持续肿四肢持续肿胀胸胁痛胸胁偶尔刺激胸胁阵发刺激痛牵及肩胛胸胁阵发刺激痛牵及肩胛伴胸憋肢体麻木肢端发麻持续性麻木仅限于手足膝以下或肘以下持续麻木肢体疼痛肢端偶刺激肢端持续性疼痛肢端持续性疼痛，难以入寐中药新药临床研究指导原则（试行）郑筱萸主编专心-专注-专业