第七版外科学重点笔记(加强版)(共17页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上第二节 体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型：(一)等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。 (二)低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。治疗：可静脉滴注高渗盐水(一般为5氯化钠溶液)200300ml。(三)高渗性缺水 又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。治疗：可静脉滴注5葡萄糖溶液或低渗的045氯化钠溶液，补充已丧失的液体。 (一)低钾血症 血钾浓度低于35mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：长期进食不足；丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。(二)高钾血症 血钾浓度超过55mmol/L。常见的原因为：大量输入保存期较久的库血等；肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。 第三节 酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒：由于酸性物质的积累或产生过多，或HCO3-丢失过多引起。临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。代谢性酸中毒的主要病因1碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。2酸性物质过多 失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。 3肾功能不全 第十一章 外科感染第二节 浅部组织的化脓性感染（一） 疖1. 是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。病菌以金葡菌为主，偶见表皮葡菌。好发于颈项、头面、背部；直径2cm，以形成脓栓为特征。2. 局部炎性反应；数日中央坏死、软化，触之有波动感，中心出现黄白色脓栓；破溃流脓后可愈合。3. 危险三角区鼻与上唇及周围；病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，危重者可昏迷。4. 疖病不同部位同时多发疖，或在一处反复发生疖。5. 鉴别痤疮：病变小，顶端有点状凝脂；痈：数个脓栓，全身症状重。6. 治疗早期使炎症消退：理疗、软膏敷贴。局部化脓及时排脓：石碳酸涂抹脓尖、切开引流、敷以呋喃西林。抗菌治疗：全身症状重者，选青霉素、复方磺胺甲恶唑。（二） 痈1. 指多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染；可由多个疖融合而成；病菌金葡菌为主。2. 感染从毛囊底开始，沿疏松组织蔓延，可累及深层皮下结缔组织，自行破溃较慢，全身反应较重。3. 老年人居多，伴DM较多；好发于项部和背部；全身反应较早出现；局部炎症，周围呈浸润性水肿，多处破溃，疮口呈蜂窝状；皮肤较易坏死，自行愈合困难。4. 治疗及时使用抗菌药物，同疖；局部处理：初期仅红肿用50%硫酸镁湿敷，软膏敷贴；已成脓或破溃者及时切开引流，切应扩大范围，覆盖皮下坏死组织；术后24h敷料加呋喃西林以促进肉芽组织生长。第四节 全身性外科感染（一） 脓毒症：因病原菌因素引起的全身性炎症反应。 菌血症：属于脓毒症一种，在血培养中检出病原菌者。（二） 病因1. 严重创伤后及化脓性感染：大面积烧伤、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎等。2. 静脉导管感染3肠源性感染：应激及严重损伤者，产生内源性感染。第十四章 烧伤、冷伤、咬蛰伤第一节 热力烧伤（一） 伤情判断一 面积(新中国九分法)：头颈部9%，双上肢2*9，躯干3*9%，双下肢5*9+1%。成年人并指掌面占自身1%。儿童头颈部9+(12-年龄)%，双下肢46-(12-年龄)%。二 深度：采用三度四分法。1. °：(红斑性烧伤)仅表皮浅层，生发层存在；表面红斑、干燥，烧灼感，37d脱屑痊愈，表皮完整，温度稍高。2. 浅°：伤及表皮生发层、真皮乳头层；局部红肿，薄皮水泡，内含黄色清亮液；剥脱后红润潮湿、疼痛明显；12w愈合，一般无瘢痕，有色素沉着。3. 深°：伤及真皮层，深浅不一；厚皮水疱脱痂后红白相间，痛觉迟钝；若不感染34w愈合，瘢痕形成。4. °：伤及全皮层甚至皮下、肌、骨骼；无水泡，呈蜡白或焦黄甚至碳化；无痛觉，局部低温；痂下可见树枝状栓塞的血管；需植皮修复；只有小面积伤才能靠周围爬行修复而收缩愈合。三 严重度1. 轻度°<10%2. 中度°1130%；°<10%3. 重度°1120%；面积达3150%；面积不大，但发生休克、呼吸道烧伤、重复合伤。4. 特重烧伤总面积>50%；°>20%；存在重呼吸道损伤、复合伤。四 吸入性损伤包含热力、化学刺激损伤；诊断：呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部哮鸣音；火灾现场相对密闭；面颈口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑。Cap十九颅内压增高和脑疝一 颅内压升高（一） 临床表现1. 头痛：早、晚较重，多位于额部、颞部，可放射至眼眶。2. 呕吐：呈喷射状。3. 视神经乳头水肿：长期水肿造成视神经萎缩。以上三点为颅内压增高三主征。4. 意识障碍和生命体征变化：库欣反应。Cap二十颅脑损伤一 颅骨损伤（一） 线性骨折一 颅前窝骨折二 颅中窝骨折表现：累及蝶骨鼻出血，CSF鼻漏 累及颞骨岩部，脑膜、鼓膜破裂CSF耳漏 otorrhea 若鼓膜完整CSF经咽鼓管流入鼻咽部 可损伤第、第颅N听力下降、丧失，周围性面瘫 累及蝶骨、颞骨内侧面损伤垂体，第26 颅N 累及海绵窦段颈动脉颈动脉海绵窦瘘颅内杂音、 搏动性突眼 累及颈内动脉或分支致命性鼻出血或耳出血三 颅后窝骨折四 治疗（二） 凹陷性骨折二 脑损伤逆行性遗忘：清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为第十五章 颈部疾病第一节 甲状腺疾病二、单纯性甲状腺肿4、治疗原则生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素。有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；结节性甲状腺肿继发功能亢进者；结节性甲状腺肿疑有恶变者。 三、甲状腺功能亢进的外科治疗1、甲亢分类：原发性、继发性、高功能腺瘤 2、临床表现：甲状腺肿大,易激动、失眠、 心悸、怕热、多汗、手颤、食欲亢进而消瘦，脉率增快、脉压差增大、收缩压增高、原发者突眼，内分泌紊乱。3、特殊检查：基础代谢率 BMR；吸131碘率；血中T3、T4。基础代谢率测定 计算公式为：基础代谢率=(脉率+脉压)一111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为±10；增高至十2030为轻度甲亢，+3060为中度，+60以上为重度。甲状腺摄131碘率的测定 如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25，或在24小时内超过人体总量的50，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。血清中T3和T4含量的测定 甲亢时，血清T3高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。 4、外科治疗：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。 (三)手术的主要并发症 1呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症。常见原因为：切口内出血压。喉头水肿。气管塌陷。 发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿。 2喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音；双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。 3喉上神经损伤：多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。4手足抽搐：因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降。抽搐发作时，立即静脉注射10葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml。5甲状腺危象：肾上腺素能兴奋：高热(>39)、快速心律失常(>160bpm)、烦躁、血压高。原因：甲亢未充分控制。多数甲状腺危象见于患者因其它疾病手术且医生不知该患者有甲亢时。六、甲状腺癌 甲状腺癌的病理类型：病理类型发病率(%)年龄性别恶性程度生长速度转移方式预后乳头状腺癌60中青年女多低慢淋巴为主好滤疱状腺癌20中年女多中较快血行为主较差未分化癌15老年男多高快血行为主最差髓样癌*5中年男、女中较快淋巴为主较差第二十六章 胸部损伤多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。第三节 气胸一、定义与形成气胸：胸膜腔内积气。肺组织、气管、支气管食管破裂，空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通。呼、吸气时两侧胸膜腔压力周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧纵隔扑动。影响静脉回心血流，循环障碍；影响气体分流，呼吸功能障碍。闭式胸腔引流术适应症：1）中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；2）胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；5）剖胸手术(三)张力性气胸1、特点：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多，胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂2、病理生理：积气逐渐增多肺严重萎陷纵膈移向健侧健侧肺受压，腔静脉回流障碍呼吸和循环功能障碍。较高的胸内压使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮下气肿。3、临床表现：严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿；脉细速、血压降低。4、诊断：伤侧胸廓饱满、叩诊成鼓音呼吸活动度降低；呼吸音消失；X线胸片；胸腔穿刺有高压气体外推针筒。5、治疗：急救迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。第四节 血胸1、定义与形成：胸膜腔积血称为血胸。来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁肺组织、膈肌和心包血管出血2、临床表现小量血胸(成人<05L)可无明显症状；中量(051L)和大量血胸(1L以上)；胸腔积液表现(呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音低、胸片改变)(偶尔考到)血胸进行性出血征象：脉搏逐渐增快、血压持续下降，输血补液后，血压不回升而下降；闭式胸腔引流量连续3小时超过200ml 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定持续降低；穿刺抽不出血液，但胸片示阴影继续增大感染性血胸征象：高热、寒战、疲乏、出汗等全身表现、白细胞计数升高。抽得胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染穿刺抽出的血液作涂片检查，红:白比例正常为500:1，如为100:1则提示感染积血涂片和细菌培养发现致病菌3、治疗非进行性血胸：小量自然吸收；较多量则穿刺，抽出积血(促使肺膨胀，改善呼吸功能)；放置闭式引流进行性血胸：抗休克同时手术探查凝固性血胸：伤情稳定后尽早手术，清除积血和血块(防感染或机化)；对机化血块-进行血块和纤维组织剥除术感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽积血积脓；手术清除感染性积血、剥离脓性纤维膜。晚期肺癌压迫侵犯临近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：1）压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；2）压迫或侵犯后返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢、上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液5）癌肿侵入纵膈，压迫食管引起吞咽困难6）上叶顶部肺癌，可以侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官和组织。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少临床表现：早期时症状不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗咽停滞感通常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。法洛四联症（）：是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形。第二十一章 腹外疝第一节 概论1、定义疝：体内的脏器或组织离开其正常的部位，通过人体先天或后天形成的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。腹外疝：腹内脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁或盆壁薄弱点或孔隙向体表突出。腹内疝：腹内脏器异常地进入原有的或病变所致的腹内间隙，如膈疝。2、临床类型 腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。易复性疝：凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。难复性疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者，称难复性疝。这种疝的内容物多数是大网膜。当盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分时，这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。 嵌顿性疝：疝内容物不能回纳，这种情况称为嵌顿性。若嵌顿的内容物仅为部分肠壁，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室)，则称Littre疝。绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。第二节 腹股沟疝直疝三角：又称Hesselbach三角构成，由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。临床表现和诊断(斜疝与直疝的鉴别) 鉴别点斜疝直疝发病年龄儿童及青少年老年疝突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形半球形，基地较宽回纳疝块后压住深环疝块不再出现疝块仍然突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊在腹壁下动脉外侧疝囊在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少第三节 股疝1、定义：盆内或腹内容经股环、股管向股部卵圆窝突出称为股疝。股疝的发病率约占腹外疝的35，本病多见于40岁以上妇女。如发现有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤1）早起出现休克征象者2）有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心呕吐等消化道症状者；3）有明显腹膜刺激征者4）有气腹表现者5）腹部出现移动性浊音者6）有便血呕血或尿血者第三十七章 胃十二指肠疾病（曾经考过）胃十二指肠溃疡大出血手术指征为：出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(68小时)需要输入较大量血液(>800m1)方能维持血压和血细胞比容者；年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小；近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血。第六节 术后并发症(一)术后早期并发症1术后胃出血2胃排空障碍：病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。多数病人经保守治疗多能好转。3吻合口破裂或瘘：吻合口破裂或瘘是胃切除术后早期并发症，常在术后一周左右发生。术后发生吻合口破裂病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补。4十二指肠残端破裂：发生在毕式胃切除术后早期的严重并发症，临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征。一旦确诊，应立即手术。5术后梗阻 (1)输入襻梗阻：有急、慢性两种类型。急性输入襻梗阻临床表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐物量少，多不含胆汁。慢性不全性输入襻梗阻，表现为餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物。治疗改行Roux-en-Y型胃肠吻合解除梗阻。(2)输出襻梗阻：临床表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。(二)远期并发症1碱性反流性胃炎 临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。一般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。2倾倒综合征：根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型：早期倾倒综合征：发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道引起周围循环血容量减少有关。晚期倾倒综合征：在餐后24小时出现症状，由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合征。 3迷走神经切断术后腹泻：腹泻是迷走神经切断术后的常见并发症。 4残胃癌：行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。随访显示发生率在2左右，大多在手术后2025年出现。 第三十八章 小肠疾病第二节 肠梗阻肠梗阻：长内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。1、 病因和分类按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类：1机械性肠梗阻：最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。可因：肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。2动力性肠梗阻：发病较上类少。常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾引起的麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻甚少见，可见于慢性铅中毒引起的肠痉挛。3血运性肠梗阻肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类：(1)单纯性肠梗阻：只是肠道内容物通过受阻。(2)绞窄性肠梗阻：指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞引起。由肠扭转、结肠肿瘤引起的肠梗阻为闭袢性肠梗阻。2、临床表现腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻的鉴别：鉴别特点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急骤，易致休克腹痛阵发性伴有肠鸣亢进持续、剧烈、无肠鸣呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁明肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢有腹膜刺激征，无肿物可及肠鸣音肠鸣音亢进、呈气过水音不亢进，或消失腹腔穿刺X线阴性，有液平可得血性液，有孤立、胀大的肠袢绞窄性肠梗阻的特征：腹痛发作急骤，持续性痛；早期出现休克；明显腹膜刺激征；腹胀不对称；呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹穿抽出血性液；积极非手术治疗无改善；腹部X片见孤立突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置或假肿瘤征。第三节 急性阑尾炎一、病因 1阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60。2细菌入侵：致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。二、临床病理分型1急性单纯性阑尾炎：属轻型阑尾炎或病变早期。临床症状和体征均较轻。2急性化脓性阑尾炎：临床症状和体征较重。 3坏疽性及穿孔性阑尾炎：是一种重型的阑尾炎。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。4阑尾周围脓肿 三、临床诊断1症状 (1)腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(68小时)后转移并局限在右下腹。约7080的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。(2)胃肠道症状：发病早期可能有恶心、呕吐。 (3)全身症状：发热，达38左右。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。2体征 (1)右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。(2)腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。(3)右下腹包块：应考虑阑尾周围脓肿。(4)可作为辅助诊断的其他体征：腰大肌试验(psoas征)：说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验(obturator征)：提示阑尾靠近闭孔内肌。 第二十六章 结、直肠与肛管疾病第四节 结肠癌三、（曾经考过）临床表现 取决于肿瘤的部位、大小和转移情况1、右半结肠癌：以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。肠梗阻出现时间晚。2、左半结肠癌：以大便习惯改变、脓血便和肠梗阻为显著。血便易误诊为痔，且这些病人常合并有痔。脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或肠炎。诊断中要注意指检。第六节 肛裂 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。临床表现：肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。诊断：依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂“三联征”( 肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在称为肛裂“三联征”)，不难作出诊断。三、治疗第九节 痔痔：是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血，扩张和屈曲所形成的静脉团。 病因1肛垫下移学说2静脉曲张学说3其它因素 分类和临床表现 痔根据其所在部位不同分为三类。 1内痔的临床表现与分度 内痔的主要临床表现是出血和脱出。无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。 2外痔 如发生血栓形成及皮下血肿则有剧痛。血栓性外痔最常见。 3混合痔 表现为内痔和外痔的症状可同时存在。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状时，称为环状痔。门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化1）脾肿大、脾功能亢进2）交通支扩张3）腹水第四十三章 胆道疾病一、胆囊结石 胆囊结石结石成分和成因 成分：胆固醇 成因：(1)肝脏分泌成石性胆汁；(2)胆囊中胆汁瘀积；(3)胆汁中粘蛋白增加；(4)胆汁 Zeta电位降低临床表现 约2040的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。 有症状型胆囊结石的主要临床表现为： (1)胆绞痛是其典型表现：当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变时发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。 (2)Mirizzi综合征：反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。 (4)胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。二、肝外胆管结石 临床表现 典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛，寒战高热和黄疸。影像学检查：B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。 1胆总管切开取石加T管引流术 在术后2周拔除T管。三、肝内胆管结石 临床表现 可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。肝内胆管结石一般不会发生黄疸。多见于肝左外叶和右后叶。二、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)2、临床表现：本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征。 （1）上腹部胀痛或绞痛（2）寒战、高热，3940度（3）黄疸（4）神志淡漠、嗜睡、昏迷（5）休克（6）剑突下压痛、肌紧张、肝区叩痛、肿大胆囊（7）白细胞及中性粒细胞明显升高（8）B超胰腺炎病理。基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死1、 急性水肿型胰腺炎2、 急性出血坏死性胰腺炎临床表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜炎体征、少数严重病人可因外溢的胰液经腹膜后途经渗入皮下造成出血。在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征，若出现在脐周，称Cullen征排尿改变尿频：病人感到有尿意的次数明显增加，严重时几分钟排尿一次，每次尿量仅几毫升尿急：有尿意即迫不及待的要排尿而难以自控，但尿量却很少尿痛：排尿时感到尿道疼痛，可以发生在尿初、排尿中、尿末或排尿后血尿：肉眼血尿（为肉眼能见到的血色的尿，一般在1000ml尿中有1ml血液即成肉眼血尿）镜下血尿（为借助显微镜见到尿液中含红细胞）肉眼血尿可分为：初始血尿（见于排尿起始阶段，提示尿道膀胱颈部出血）终末血尿（见于排尿终末端，提示后尿道、膀胱颈部 或膀胱三角区出血）全程血尿（见于排尿全过程 提示出血部位在膀胱或其以上部位）尿三杯实验：以排尿最初的5-10ml尿为第一杯，以排尿最后10ml为第三杯，中间部分为第二杯。收集时尿流应连续不断。其检验结果可初步判断镜下血尿或脓尿的来源及病变部位。若第一杯尿液异常，提示病变在尿道；第三杯尿液异常，提示病变在后尿道、膀胱颈部或三角区；若三杯尿液均正常，提示病变在膀胱或以上部位前列腺特异性抗原（PSA）：是一种含有237个氨基酸的单链糖蛋白，由前列腺腺泡和导管上皮细胞分泌，具有前列腺组织特异性。第四节 尿道损伤前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。各部均可发生损伤，其中以球部、膜部多见。一、前尿道损伤3、临床表现尿道出血疼痛排尿困难局部血肿尿外渗二、后尿道损伤2、临床表现休克疼痛排尿困难尿道出血尿外渗及血肿第五十四章 泌尿生殖系统感染第一节 概论4、泌尿系感染途径：最常见为上行感染和血行感染上行感染血行感染 淋巴感染直接感染附:：女性尿路感染多发的原因：尿道短、尿道口暴露 、缺乏前列腺分泌物 （可能考到）治疗原则明确感染的性质鉴别上尿路还是下尿路感染明确是上行性感染还是血行感染明确泌尿系有无梗阻因素测定尿PH值抗菌药物的正确使用。肾自截：少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为第三节 膀胱结石(一)临床表现 典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，表现为尿路感染。第四十章 骨折概论第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位定义 骨折：即骨的完整性和连续性中断。成因 (1)直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。(2)间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。(3)积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。分类(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类1闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。 (二)根据骨折的程度和形态分类不完全骨折：骨的完整性或连续性部分中断，按其形态分为：裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。青枝骨折：见于儿童。完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。(三)根据骨折端稳定程度分类稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。骨折端的移位(是决定治疗方案的关键)：大多数骨折均有移位，造成不同因素的影响因素为：暴力的大小、作用、方向及性质；肢体远侧端的重量；肌牵拉力；搬运与治疗不当。骨折移位方向主要有：成角移位；侧方移位；短缩移位；分离移位；旋转移位。临床上几种移位常合并存在。 第二节 骨折的临床表现及x线检查一、临床表现 (一)全身表现1休克：特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。2发热：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超过38。开放性骨折如有体温升高时，应考虑有感染的可能。(二)局部表现1骨折的一般表现：为局部疼痛、肿胀和功能障碍。 2骨折的特有体征畸形：骨折段移位所致。反常活动：无关节的部位出现活动。骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。二、骨折的x线检查 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。第四节 骨折愈合过程 骨折临床愈合标准 局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，如为上肢能向前平举1k重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。第七节 骨折的治疗原则骨折的治疗有三大原则：复位、固定、康复治疗。一、常用复位和固定方法（1）复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。问答：切开复位的指征：骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者；手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。二、复位标准1解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。2功能复位：经复位后，两骨折段虽未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。标准是：骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位在成人下肢骨折不超过lcm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。伸直型骨折（Colles骨折）多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋转时受伤屈曲型骨折（Smith骨折）常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起。第六十二章 上肢骨、关节损伤第一节肩关节脱位Dugas征阳性：患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁；第四节髋关节脱位(3)患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。(4)可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。(5)部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，23个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。2髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。3髋关节中心脱位的典型表现：患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。第六节 股骨颈骨折 一、病因与分类 1按骨折线部位分类 (1)股骨头下骨折：发生股骨头缺血坏死的机会很大。 (2)经股骨颈骨折。 (3)股骨颈基底骨折：骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。2按X线表现分类 (1)内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50。，为内收骨折。 (2)外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30。为外展骨折。Bryant三角：在平卧位，由髂前上脊向水平画直线，再由大转子与髂前上脊的垂线画水平线，构成  侧方应力试验：在膝关节完全伸直位与屈曲20°-30°位置下做被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧作比较。如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有测副韧带扭伤或断裂抽屉实验：膝关节屈曲90°，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表示后交叉韧带断裂。轴移试验：患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住踝部，屈曲膝关节到90°，另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30°位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果半月板旋转试验（McMurray-Fouche实验）：病人仰卧，患侧髋膝完全屈伸，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转实验外侧半月板，外旋环转实验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到90°（McMurray实验）。注意发生响声的关节角度。若在关节完全屈伸位下触得响声，表示半月板后角损伤；关节伸到90°时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微曲位，此时触得响声，表示可能有半月板前角损伤手与腕部狭窄性腱鞘炎临床表现1）弹响指和弹拇指2）桡骨茎突狭窄性