肺结核临床路径(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上肺结核临床路径一、肺结核临床路径标准住院流程（一） 适用对象:1. 第一诊断肺结核 （ICD-10：A16.0-A16.2）。2. 肺结核无并发症。3. 肺结核不伴有其他系统疾病。（二） 诊断依据:根据 临床诊疗指南-呼吸病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）， 肺结核 诊治指南 （2007 年修订版） （中华医学会结核病学分会）。1. 症状：咳嗽、咳痰三周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻等。2. 胸部影像诊断。3. PPD 试验阳性或强阳性。4. 病原学诊断:直接涂片法、分离培养法结核杆菌阳性为金标准。（三） 治疗方案的选择:1. 氧疗（必要时）。2. 规范抗结核治疗。3. 抗菌治疗（有合并其它细菌感染依据者）。4. 吸痰（必要时）。5. 祛痰剂、支气管扩张剂（必要时）。6. 止血（咯血者）。7. 支持治疗。（四） 标准住院日为 2130 天:（五） 进入路径标准:1. 第一诊断必须符合 ICD-10：A16.0-A16.2 肺结核疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入路径。（六） 入院后第 13 天:1. 必需的检查项目：（1） 血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、感染性疾病的检查；（2） 痰抗酸杆菌检查、病原学检查、胸部 CT、心电图。2. 根据患者病情可选择项目：（1） 肺功能（适时）；（2） B 超、超声心动（必要时）。（七） 治疗原则:1. 规范抗结核治疗。2. 对症治疗。3. 处理并发症。（八） 出院标准:1. 一般状况良好。2. 症状缓解。3. 影像学吸收改变。（九） 变异及原因分析:1. 存在严重的并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2. 病情加重，归入其他路径。二、肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为肺结核 （ICD-10：A16.0-A16.2）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：21-30 天时间住院第 1-3 天住院期间主 要 诊 疗 工 作口 询问病史、查体口 进行病情的初步评估及分类口 上级医师查房口 明确诊断、决定诊疗方案 口 完善实验室及辅助检查 口 完成病历书写口 上级医师查房口 评估辅助检查的结果口 病情评估、根据患者病情调整治疗方案、处理 可能发生的并发症口 观察药物的不良反应口 住院医师书写病程记录重 点 医 嘱长期医嘱:口 肺结核常规护理口 一-三级护理（根据病情）口 氧疗（必要时）口 心电、血氧饱和度检测（必要时）口 吸痰（必要时）口 规范抗结核治疗口 抗菌药物（有合并其它细菌感染依据）口 祛痰剂、支气管扩张剂口 止血（咯血者）口 保肝治疗（必要时） 口 支持治疗（必要时） 临时医嘱:口 血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血沉、口 感染性疾病检查（甲乙丙肝炎、梅毒、艾滋病）口 痰抗酸杆菌检查、痰病原学检查口 心电图、胸部 CT 口 肺功能（适时）口 B 超、血气分析、超声心动（必要时）长期医嘱:口 肺心病常规护理口 一-三级护理（根据病情）口 氧疗口 心电、血氧饱和度检测（必要时）口 吸痰（必要时）口 规范抗结核治疗口 抗生素治疗（有合并其它细菌感染依据）口 祛痰剂、支气管扩张剂口 止血（咯血者）口 保肝治疗（必要时） 口 支持治疗（必要时） 口 根据病情调整药物 临时医嘱口 对症治疗口 复查血常规、血沉、肝功口 痰抗酸杆菌检查口 血气分析和胸部 CT(必要时) 口 异常指标的复查口 耐药菌检测（必要时）主要 护理 工作口 入院宣教，签署患者知情同意书口 分级特殊护理口 指导氧疗、观察患者情况 口 动静脉采血、用药指导， 口 进行戒烟建议和健康宣教 口 饮食指导口 协助完成实验室检查及辅助检查口 观察患者一般情况及病情变化口 观察疗效及药物反应口 指导患者有效地咳嗽排痰口 指导陪护人员有效预防口 疾病相关的健康教育病情变 异记录口 无口 有，原因：1.2.口 无口 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名专心-专注-专业时间出院前 1-3 天出院前主 要 诊 疗 工 作口 上级医师查房口 评估治疗效果口 确定出院后治疗方案口 完成上级医师查房记录口 完成出院小结口 向患者交待出院后的注意事项口 交待定期复查肝功、血常规口 预约复诊日期重 点 医 嘱长期医嘱:口 基本同前口 根据病情调整口 保肝治疗（必要时）临时医嘱口 根据需要复查相关检查出院医嘱:口 出院带药并指导规范用药口 1 个月后门诊复查肝功一次，2 月复查胸片一次口 痰菌阳性者出院后 3-6 个月痰抗酸杆菌检查主要 护理 工作口 观察病人的一般情况口 观察疗效、各种药物作用和副作用口 心理、生活护理口 出院准备指导口 出院注意事项（戒烟、避免烟雾吸入、加强营养）口 帮助患者办理出院手续口 出院指导病情变异记录口 无口 有，原因：1.2.口 无口 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名三、肺结核临床路径表单患者告知单姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病床号： 住院日期： 年 月 日 标准住院日：21-30 天入院 1-3 天住院期间出院前 1-3 天住院 21-30 天(出院日)监 测口 脉搏 、呼吸、血压，1 次/日， 发热病人测体温 4-6 次/日口 体温、脉搏、呼吸、血压，1 次/日口 体温、脉搏、呼吸、血 压，1 次/日口 体温、脉搏、呼吸、血 压，1 次/日检 查 及 治 疗口 询问病史及体格检查，进行 病情的初步评估及分类，规 范抗结核治疗，开化验单， 完 成 病 历 书 写 ， 进 行 辅 助 检查口 上级医师查房，核查辅助检查 的结果，异常 指标复 查，是 否 有异常 ，病情 评估，维 持原 有 治疗或调整药物，观察药物不 良反应，住 院 医 师 书 写 病 程 记录口 上级医师查房，根据 需要，复查有关检查评估治疗效果，确定出院后治疗 方 案 ， 完 成 上 级 医 师 查 房 记录口 完成出院小结，向患 者 交 待 出 院 后 注 意 事 项 ， 预 约 复 诊 日 期，出院带药护 理口 入院宣教，签署患者知情同 意书口 按分级特殊护理口 随时观察患者情况口 静脉取血，协助患者完成实 验室检查及辅助检查口 观察患 者一般 情况 及病情 变 化口 指导氧疗口 注意痰液变化，观察治疗效果 及药物反应口 疾病相关健康教育口 观察患者情况，观察 药物不良反应口 帮 助 患 者 办 理 出 院 手 续 ， 出 院 带 药 指 导 、出 院 活 动 、饮 食 指导患 方 配 合口 适当休息，富含营养高蛋白 饮食，配合医护人员做好传 染病管理口 保持良好情绪，戒烟、戒酒口 出院前准备口 出 院 后 规 范 用 药 ，1 个 月 后 门 诊 复 查 肝 功 一 次 ，2 个 月 复 查 胸片一次；痰菌阳性 者 出 院 后 3 -6 个 月 痰抗酸杆菌检查。出 院 带 药 ， 预 约 复 诊 时间请您留下宝贵建议：