学生特异体质调查表(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执样表尊敬的家长（监护人）：您好！根据中华人民共和国教育法、中华人民共和国未成年人保护法、中小学幼儿园安全管理办法、学生伤害事故处理办法等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。 谢谢您的支持与配合。龙廷镇中心学校小学部         年   月   日学生姓名班级家庭固定电话家庭详细住址特异体质、特定疾病和心理异常登记学生身心特殊体质情况说明不宜参加的学校活动需学校配合采取的措施和注意事项学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长（监护人）授权学校，由学校决定送诊医院。学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表监护人姓名与学生关系工作单位联系电话1联系电话2其他联系办法注：1.学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。2.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。贵校下发的学生特异体质、特定疾病和心理异常调查表中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。家长（监护人）签名： 年 月 日专心-专注-专业