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精选优质文档-倾情为你奉上第一单元 绪 论第一节 小儿年龄分期及各期特点 （一）胎儿期：受孕到分娩，约40周（280天）。受孕最初8周称胚胎期，8周后到出生前为胎儿期。（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足28天。 围生期：胎龄满28周（体重1000g）至出生后7足天。 1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。 2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。 3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。（三）婴儿期：出生后到满1周岁。 1.小儿生长发育最迅速的时期，身长5075cm，体重39kg. 2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。（四）幼儿期：1周岁后到满3周岁。 1.中枢神经系统发育加快。 2.活动能力增强，注意防止意外。 3.喂养指导。 4.传染病预防。（五）学龄前期：3周岁后到67周岁。（六）学龄期：从入小学起（67岁）到青春期（1314岁）开始之前。（七）青春期：女孩11、12岁到17、18岁；男孩13、14岁到1820岁。第二单元 生长发育第一节 生长发育规律 婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。第二节 体格生长（重点） （一）体格生长的指标1.体重：出生体重平均3kg，生后第1周内生理性体重下降（39%）。 1岁体重平均为9kg，2岁12kg，2岁到青春前期每年增长2kg。 体重计算公式： <6月龄婴儿体重（kg）出生体重 + 月龄×0.7kg 712个月龄婴儿体重（kg）6 + 月龄×0.25kg 2岁青春前期体重（kg）年龄×2 + 8（7）kg 2.身高：新生儿50cm，前半年每月增长2.5cm，后半年每月增长1.5cm。1岁75cm，2岁85cm，2岁以后每年长57cm。 212岁身长计算公式 身长（cm）年龄×7 + 70 3.头围 新生儿头围34cm，3个月40cm，1岁46cm，2岁48cm，5岁50cm，15岁5458cm，半岁42cm。 4.胸围 出生时比头围小12cm，约32cm；1岁时与头围相等约46cm。（二）骨骼的发育 1.囟门 前囟：出生时1.52cm，1218个月闭合。2后囟：68周闭合；颅骨骨缝34个月闭合。 2.脊柱的发育： 3个月抬头颈椎前凸；6个月会坐胸椎后凸；1岁会走腰椎前凸。 4.长骨骨化中心的发育 摄左手X线片。头状骨、钩骨3个月左右出现；10岁出齐，共10个；29岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数1 。 （三）牙齿的发育 乳牙多于生后68个月萌出，最早4个月，12个月未出牙可视为异常。乳牙20个，22.5岁出齐。2岁内乳牙数为月龄减46。 恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第一磨牙。（四）运动功能的发育 2个月开始抬头；4个月手能握持玩具；6个月会坐；7个月翻身；8个月爬；9个月站；1岁会走；2岁会跳；3岁跑，骑三轮车。（五）语言的发育2月发喉音；34个月咿呀发音并能笑出声；56个月发单音认识母亲及生熟人；78个月发双重音；9个月懂再见；1011个月模仿成人动作；11.5岁能说出物品及自己的名字，2岁用简单语句表达需要。第三单元 儿童保健第一节 婴儿期计划免疫 出生：卡介苗，乙肝疫苗 1月龄：乙肝疫苗 2月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗 3月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂 4月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂 5月龄：百白破混合制剂 6月龄：乙肝疫苗8月龄：麻疹减毒疫苗第四单元 营养和营养障碍疾病第一节 营养基础（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白质供能） 1.基础代谢：婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的5060%，1岁以内婴儿约需55kcal/（kg.d）。 2.生长发育所需：小儿所特有。婴儿用于生长发育的能量为3040kcal/（kg.d）,占总能量的2530%。增加1g体重需能量5kcal。（特有） 3.食物特殊动力作用（SDA）：蛋白质、脂肪和碳水化合物，可分别使代谢增加30%，4%和6%。婴儿此项能量所需占总能量78%。 4.活动所需：婴儿每日所需1520kcal/kg。 5.排泄损失能量：婴幼儿这部分损失约占进食食物量的10%，每日损失能量811kcal/kg。 1岁以内婴儿总能量约需110kcal/（kg.d），每三岁减去10kcal简单估计。1215%来自蛋白质，3035%来自脂肪，5060%来自碳水化合物。（二）蛋白质：乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配比，其生理价值最高。（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸组成，是主要供能营养素，储能、保暖、隔热和保护脏器、关节等组织的功能。婴幼儿脂肪需要量46g/（kg.d）。（四）碳水化合物：糖类所供给的的能量为总能量的45%（婴儿）60%（年长儿），一般占50%。（五）维生素与矿物质：脂溶性（维生素 A、D、E、K）及水溶性（B族和C）。（六）水：婴儿体内水分占体重的7075%。内生水，混合膳食约100kcal产生水12ml。 第二节 婴儿喂养（一）母乳喂养 1.母乳成分及量： 初乳一般指产后4天内的乳汁：含球蛋白多，含脂肪较少。 过渡乳是产后510天的乳汁：含脂肪最高。 成熟乳为第11天9个月的乳汁。 晚乳指10个月以后的乳汁。 2.母乳喂养的优点 （1）营养丰富，易于消化吸收，白蛋白多，不饱和脂肪酸多，乳糖多，微量元素较多，铁吸收率高，钙磷比例适宜。 （2）母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化。 （3）母乳含优质蛋白、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育。 （4）母乳具有增进婴儿免疫力的作用。 （5）乳量，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。 （6）母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。 （7）产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；推迟月经复潮，不易怀孕。 3.喂养方法：尽早开奶，按需哺乳，每24小时1次，每次哺乳1520分钟 4.断奶：46个月起可添加一些辅助食品，12个月左右可完全断奶。（二）人工喂养：牛乳为最常用者 1.牛奶 （1）牛奶成分：酪蛋白为主，不易消化。饱和脂肪酸多，乳糖少，加58%的糖。矿物质成分较高，不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的1/5。 （2）牛奶制品：全脂奶粉：重量1：8或体积1：4配制。蒸发乳：酸奶：婴儿配方奶粉：接近母乳。甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。 （3）牛乳量计算法（重点）：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要（100120kcal）/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal,故婴儿每日需加糖牛奶100120ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量为550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。 2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少，可引起巨红细胞性贫血。 3.代乳品：以大豆为主的代乳品，可作为34个月以上婴儿的代乳品。（三）辅助食品的添加：从少到多；由稀到稠；从细到粗；习惯一种食物后再加另一种；应在婴儿健康、消化功能正常时添加。第三节 蛋白质-热能营养不良 蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。（一）病因 营养或饮食不当；疾病诱发。（二）临床表现 体重不增是最先出现的症状，皮下脂肪减少或消失，首先为腹部，最后为面颊。度：体重低于15?25?，度：体重低于25?40?，度：体重低于40?以上。（三）并发症：营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。各种维生素缺乏：常见者为维生素A缺乏。感染。自发性低血糖。（四）治疗：去除病因；调整饮食及补充营养物质。 轻度营养不良：热量自120kcal/（kg.d）,蛋白质自3g/（kg.d）开始。 中度营养不良：热量自60kcal/（kg.d）,蛋白质自2g/（kg.d），脂肪自1g/（kg.d）开始，逐渐增加。 重度营养不良：热量自40kcal/（kg.d）,蛋白质自1.3g/（kg.d），脂肪自0.4g/（kg.d）开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加。促进消化：各种消化酶，补充缺乏的维生素和微量元素，肌注苯丙酸诺龙，食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法。处理并发症。第四节 维生素D缺乏性佝偻病 维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。（一）病因 日光照射不足；维生素D摄入不足；食物中钙、磷含量过低或比例不当；维生素D的需要量增加；疾病或药物影响。（二）临床表现：好发于3月2岁小儿 1.初期： 多见于6个月以内，特别3个月的婴儿，主要表现为神经兴奋性增高；易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃、线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（3040），碱性磷酸酶增高或正常。 2.激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。 骨骼改变 （1）头部：颅骨软化：多见于36个月婴儿。方颅：多见于89个月以上小儿前囟增大及闭合延迟。出牙延迟。 （2）胸廓：胸廓畸形多发于1岁左右小儿肋骨串珠肋膈沟（赫氏沟）鸡胸或漏斗胸。 （3）四肢：腕髁畸形：多见于6个月以上小儿，状似手镯或脚镯；下肢畸形：1岁左右站立行走后小儿，“O”型腿或“X”型腿。 （4）脊柱后突或侧弯，骨盆畸形。 血生化及骨骼X线改变：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶明显增高。X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变；骺软骨明显增宽，骨骺与骺端距离加大；骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。 3.恢复期：患儿临床状减轻至消失。血清钙磷数天内恢复，碱性磷酸酶46周恢复，X线表现23周后恢复。 4.后遗症期：多见于3岁以后小儿。遗留骨骼畸形。（三）诊断和鉴别诊断 血清25-（OH）D3（正常1080g/L）和1.25-（OH）2D3（正常0.030.06g/L）水平在佝偻病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。（四）预防和治疗 1.预防：自出生2周后即应补充维生素D，维生素D每日生理需要量为400800U。 2.治疗：（1）一般治疗：（2）维生素D制剂口服法：每日给维生素D0.20.4万U，或1，25-（OH）2D3（罗钙全）0.52g，24周后改为预防量。突击疗法：肌注维生素D32030万U，1个月后随访若明显好转，改预防量口服。第五节 维生素D缺乏性手足搐搦症 维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起，表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于4个月3岁的婴幼儿。（一）临床表现：惊厥、手足搐搦、喉痉挛，无热惊厥最常见。面神经征；腓反射；陶瑟征。（二）诊断和鉴别诊断 1.诊断：血清钙低于1.751.88mmol/L（77.5mg/dl）,或离子钙低于1.0 mmol/L（4mg/dl）。 2.鉴别诊断： 低血糖症：血糖低于2.2mmol/L。 低镁血症：血镁低于0.58mmol/L（1.4mg/dl）。 婴儿痉挛症：突然发作，头及躯干前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头抽搐和意识障碍，发作持续数秒至数十秒，脑电图有高幅异常节律，多伴智力障碍； 甲状旁腺功能减退：血磷高>3.23 mmol/L（10mg/dl），血钙低1.75mmol/L（7mg/dl），颅骨线可见基底节钙化灶。（三）治疗1.急救处理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。 2.钙剂治疗 3.维生素D治疗第五单元 新生儿与新生儿疾病第一节 新生儿的特点及护理（一）足月儿、早产儿和过期产儿的定义 1.足月儿：指胎龄37周至42周（259293天）的新生儿。 2.早产儿：指胎龄37周（259天）的新生儿3.过期产儿：指胎龄42周（294天）的新生儿。（二）足月产儿和早产儿的特点 1.外观特点： 2.生理特点： （1）呼吸系统：肺液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活性物质由型肺泡上皮产生，妊娠28周出现羊水内，35周迅速增加。足月儿生后第1小时内呼吸6080次/分，1小时后降至4050次/分。 早产儿因呼吸中枢相对不成熟，可有呼吸暂停（呼吸停止在20秒钟以上，伴心率慢100次/分，并出现青紫）；因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。 （2）循环系统：足月新生儿心率波动范围为90160次/分；足月儿血压平均为70/50mmHg。 （3）消化系统：新生儿易有溢奶。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。新生儿生后24小时内排出胎便，34天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。 （4）泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳，可使症状改善。 （5）血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为170g/。足月新生儿白细胞计数为（1520）×109/，310天降为（1012）×109/，早产儿较低为（68）×109/；分类计数以中性粒细胞为主，46天后以淋巴细胞为主。 （6）神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。正常情况下，生后数月这些反射自然消失。早产儿胎龄越小，以上反射很难引出或反射不完整。在新生儿期，克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。 （7）体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，常出现低体温。 （8）能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为（50kcal/kg），每日共需热量为100120kcal/g。足月儿每日钠需要量12ol/kg，<32周早产儿约需 34ol/kg；新生儿生后10天内不需要补充钾，以后每日需钾量12ol/kg。早产儿常有低钙血症。 （9）免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，IgG能通过胎盘，但早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌性IgA缺乏，使新生儿易患感染性疾病。（10）常见的几种特殊的生理状态：生理性黄疸：乳腺肿大。（三）新生儿护理 1.保暖：出生体重1.0kg的早产儿，适中温度为3533；2.0kg的早产儿为3332。 2.喂养：正常足月儿生后半小时喂母乳，按需哺乳。在无法由母亲喂养情况下可首先试喂10%葡萄糖水10ml/kg，或给配方乳，每3小时1次。早产儿可试喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后给奶量25ml，如能耐受，每次增加12ml，直到每日需要热量。体重<1500g者哺乳间隔时间为12小时，>1500g则23小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉高营养液。新生儿生后应立即肌注维生素1。 3.呼吸管理：出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱或枸橼酸咖啡因。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。 4.皮肤粘膜护理：脐带残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘氟涂抹，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。5.新生儿筛查：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等。第二节 新生儿黄疸（一）新生儿胆红素代谢特点 1.胆红素生成较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。 （1）红细胞数相对较多且破坏亦多。 （2）红细胞寿命比成人短2040天。 （3）来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。 （4）血红素加氧酶在生后17天内含量高，使新生儿产生胆红素潜力大。 2.肝功能发育不成熟 （1）摄取胆红素功能差。 （2）形成结合胆红素功能差。 （3）排泄结合胆红素功能差。3.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血，常可使新生儿黄疸加重。（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别 1.生理性黄疸：生后25天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在14天内消退，早产儿34周消退。血清胆红素水平足月儿一般<205mol/（12mg/dl），早产儿<257mol/（15mg/dl）。 2.病理性黄疸：黄疸出现过早（出生24小时内）；血清胆红素足月儿>205mol/（12mg/dl），早产儿>257mol/（15mg/dl）；黄疸持续过久（足月儿>2周，早产儿>4周）；黄疸退而复现；血清结合胆红素>25mol/（1.5mg/dl）。第三节 新生儿溶血病 母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。 新生儿溶血病以ABO系统血型不合为最常见，其次是RH系统血型不合。ABO溶血病中，母亲多为O型，婴儿为A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病为最常见，其次为RhE溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病。（一）临床表现：RH溶血病症状较ABO溶血病者严重。 1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。 2.黄疸：黄疸发生早，多在生后24小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。 3.贫血：肝脾大多见于Rh溶血病。4.胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后27天，早产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，拥抱反射减弱，肌张力减低。半天至1天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。（二）诊断 1.产前诊断：对Rh阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗D、抗E等抗体，测定羊水中胆红素浓度，测定羊水中磷脂酰胆碱（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎儿肺成熟程度，为决定分娩时间作参考。 2.生后诊断： （1）新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素增加。 （2）血型特异性抗体的测定 检查新生儿及其母血型。 血型特异性抗体检查：Rh溶血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。ABO溶血病：抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值；患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即可确诊。（三）鉴别诊断 新生儿红细胞葡萄糖6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺乏症：从家族史、溶血程度、红细胞Heinz小体和G-6-PD活性降低等方面可鉴别。（四）预防 1.Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，肌注抗RhDIgG 300g，下次妊娠29周时再肌注300g，效果更好。 2.Rh阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样剂量。（五）治疗7 1.产前治疗：孕妇在预产期前12周口服苯巴比妥；提前分娩。 2.新生儿治疗：第一关（生后1天），立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿；第二关（27）天，降低胆红素防止胆红素脑病；第三关（2周2月）纠正贫血。 （1）降低血清胆红素： 光照疗法：一般用波长420470mm的蓝色荧光灯最有效。 换血疗法：指征：出生时有水肿、明显贫血、（脐带血?Hb120g/L）；胆红素足月儿>342mol/L（20mg/dl）；体重1500g早产儿>256mol/L（15mg/dl）；体重1200g>205mol/L（12mg/dl）血源选择：Rh溶血病应采用Rh血型与母亲相同、ABO血型与患儿相同的供血者；ABO溶血病可用O型红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。换血量为150180ml/kg（新生儿血量的二倍）。（2）增加胆红素与清蛋白的联结输血浆或清蛋白。纠正酸中毒防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物。（3）及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。第五节 新生儿缺氧缺血性脑病（一）临床表现 1轻度：出生24小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，35天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。 2中度：出生2472小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。12周后逐渐恢复。 3重度：出生72小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。（二）诊断 1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。 2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。 3.辅助检查：头颅超声检查；头颅CT检查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。（三）治疗 1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。 2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。第六节 新生儿窒息（一）临床表现 1.胎儿缺氧（宫内窒息）：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。 2.Apgar评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7分以上是正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息。 3.各器官受损表现 （1）心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰。 （2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。 （3）肾脏损害：较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等。 （4）中枢神经系统：主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。 （5）代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。 （6）胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。黄疸加重。（二）治疗 1.ABCDE复苏方案（重点）： A：尽量吸尽呼吸道粘液； B：建立呼吸，增加通气； C：维持正常循环，保证足够心排出量； D：药物治疗； E：评价。 以前三项最重要，其中A是根本，通气是关键。8 2.复苏程序 （1）最初复苏步骤：保暖；摆好体位；立即吸净口、咽及鼻部粘液。触觉刺激。 （2）通气步骤：观察；复苏器加压给氧；胸外按压心脏；气管插管术；给肾上腺素；纠酸、扩容及抗休克。（3）复苏技术：复苏器加压给氧，通气率3040次/分。胸外按压心脏：按压速率为120次/分。第六单元 遗传性疾病第一节 21-三体综合征 21-三体综合征是最常见的常染色体病，母亲年龄愈大，本病发生率愈高。一、临床表现 智能落后,体格发育迟缓：身材矮小，头围小，四肢短，骨龄落后，出牙延迟等。 特殊面容：眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻梁低平，伸舌流涎。 肌张力低下：韧带松弛，关节可过度弯曲。 皮肤纹理特征：通贯手，atd角增大，第5指有的只有一条指褶纹。 可伴有先天性心脏病。急性白血病的发生率高，易患感染，性发育延迟。二、细胞遗传学诊断 （一）标准型：约占95%左右，核型为47，XY（或XX）， 21。 （二）易位型：占2.5-5%。1.D/G易位：核型为46，XY，（或XX），-14， t（14q21q），约半数为遗传性，亲代核型为45，XX（或XY），-14，-21， t（14q21q）。2.G/G易位：多数核型为46，XY（或XX），-21， t（21q21q）。 （三）嵌合体型：占24%。核型为46，XY（或XX）/47，XY（或XX） 21。三、鉴别诊断与先天性甲状腺功能减低症鉴别：后者有皮肤粗糙、喂养困难、嗜睡、便秘腹胀等，可检测血清TSH、T4。第七单元 免疫、变态反应、结缔组织病第一节 急性风湿热 好发年龄515岁，心脏炎是最严重表现。可致永久性心脏瓣膜病变一、病因和发病机制：A组乙型溶血性链球菌感染后的免疫反应。二、临床表现（重点掌握2，3，4，5项） （一）一般表现 急性起病者发热在3840，约半数患儿在发病前14周有上呼吸道感染史。精神不振、疲倦、纳差、面色苍白、多汗、鼻出血等。 （二）心脏炎：4050%累及心脏，是唯一的持续性器官损害。 1.心肌炎：心动过速，心脏扩大，心力衰竭，心电图最常见为度房室传导阻滞。 2.心内膜炎：主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣。 3.心包炎：心包积液，发生心包炎者一般都有全心炎。 （三）关节炎：见于5060%患者，多为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕大关节为主。不留关节畸形。 （四）舞蹈病：占37%。病程13个月左右。 （五）皮肤症状 1.皮下小结：见于5%的风湿热患儿，常伴心脏炎。 2.环形红斑：少见。三、诊断标准 Jones诊断标准包括3个部分主要表现；次要表现；链球菌感染的证据。在确定有链球菌感染的前提下，有两项主要表现，或一项主要表现和两项次要表现时排除其他疾病后可以诊断。四、治疗和预防 （一）休息：无心脏炎者卧床休息2周，心脏炎者卧床休息4周，心力衰竭者卧床休息8周。9（二）消除链球菌感染：青霉素2周。（三）抗风湿热治疗： 1.阿司匹林：无心脏炎者应用每日80100mg/kg，48周。 2.糖皮质激素：心脏炎者用泼尼松每日2mg/kg，812周。（四）充血性心力衰竭的治疗：大剂量甲基泼尼松龙每日1030mg/kg，共13天。慎用洋地黄。（五）舞蹈病的治疗：可用苯巴比妥，安定等镇静剂。 （六）预防：长效青霉素120万单位每月肌注1次，至少用5年。第八单元 感染性疾病一、麻疹 （一）病因：麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性。飞沫传播为主。 （二）临床表现：典型麻疹可分为以下四期 1.潜伏期：接触后1014天，最长可4周。 2.前驱期： 一般为34天。特点：低-中度发热，体温无一定热型；上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等；麻疹粘膜斑（又称Koplik斑）。3.出疹期：多在发热后34天出现皮疹，出疹时发热更高。皮疹开始见于耳后、颈部，红色斑丘疹。4.恢复期：出疹34天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，710天痊愈。（三）并发症 1.呼吸道：喉炎、支气管炎、肺炎。肺炎最常见。 2.心肌炎。 3.神经系统：麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。 4.结核病恶化，营养不良与维生素缺乏症。 （四）治疗：加强护理，对症治疗，预防感染。 （五）预防：关键是接种麻疹疫苗。 1.控制传染源：隔离至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天。接触麻疹的易感者检疫3周（重点）。 2.切断传播途径：通风消毒，避免与病人接触。 3.被动免疫：接触麻疹5天内给予免疫球蛋白。 4.主动免疫：麻疹减毒活疫苗接种，初种年龄为8个月。第九单元 结核病第一节 概论一、病因 肺结核最常见，对人致病的多为人型结核菌。开放性肺结核患者是主要传染源，呼吸道为主要传染途径。二、结核菌素试验：结核感染后4-8周可呈阳性。 （一）试验方法：皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）,4872小时观测结果，硬结平均直径不足5mm为阴性，5mm为阳性（ ）；1019mm为中度阳性（ ），20mm为强阳性，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（ ）。 （二）临床意义 1.阳性反应曾种过卡介苗；3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；小儿结核菌素试验强阳性者，示体内有活动性结核病；在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。2.阴性反应未感染过结核；初次感染48周内；假阴性反应；技术误差或所用结核菌素已失效。第二节 原发型肺结核 原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。一、病理 基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性改变为干酪样改变。 病理转归： 1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。最常见。 2.进展： 原发病灶扩大，产生空洞； 支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。 支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。 结核性胸膜炎。3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病。二、临床表现 症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状。 体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。三、诊断和鉴别诊断 （一）临床表现：除上述症状及体征外，详细询问卡介苗接种史及结核接触史；有无卡介苗瘢痕。 （二）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。 （三）X线检查 1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影“少见。 2.支气管淋巴结结核：炎症型；结节型；微小型。（四）纤维支气管镜检查： 1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。 2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。 3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。 4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。四、治疗 （一）无症状或症状不多的原发性肺结核杀死病灶中结核菌；防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程912个月。（二）活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺应用23个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肼疗程1218个月，利福平或乙胺丁醇疗程612个月。第三节 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。一、病理 结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。二、临床表现 （一）早期（前驱期）：12周。性格改变和结核中毒症状。 （二）中期（脑膜刺激期）：12周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍。 （三）晚期（昏迷期）：13周。昏迷、惊厥频繁发作。三、诊断 （四）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。 （五）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。 （六）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50500×106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。 （七）X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。 （八）脑CT扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。 （九）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但50%患儿呈阴性反应。四、鉴别诊断 （一）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。 （二）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。 （三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。五、治疗 （一）一般疗法：休息、护理、合理营养。 （二）控制炎症 1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用34个月。 2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇912个月。 （三）降低颅内高压 1.脱水剂：20%甘露醇。 2.利尿剂：乙酰唑胺。 3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。 （四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。 （五）糖皮质激素常用泼尼松，疗程812周。第十单元 消化系统疾病第一节 解剖生理特点 （一）解剖特点 新生儿及婴儿口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受损伤和细菌感染。常发生胃食管反流，胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发育良好，易发生溢奶及呕吐，胃容量出生是3060ml，13月90130ml，1岁时达250300ml。小儿肠管相对比成人长，易发生肠扭转和肠套叠。年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿不易发生肝硬化。 （二）生理特点小婴儿唾液中淀粉酶含量低，3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。婴儿胃排空时间水为1.52小时，母乳23小时，牛乳34小时。婴儿肠道吸收率高。消化道感染时，肠内细菌或毒素容易进入血液，易发生全身感染或变态反应性疾病。母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主；人工喂养则以大肠杆菌为主。第二节 小儿腹泻病 是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月2岁婴幼儿发病率高。 （一）病因 1.易感因素 （1）消化系统特点：消化系统发育不良，对食物的耐受力差；生长发育快，所需营养物质多，消化道负担重。 （2）机体防御功能较差：胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱；血液中免疫球蛋白和胃肠SgIA均较低；新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。 2.感染因素 （1）病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。 （2）细菌感染 致腹泻大肠肝菌：致病性大肠杆菌；产毒性大肠杆菌；侵袭性大肠杆菌；出血性大肠杆菌；粘附-集聚性大肠杆菌。 空肠弯曲菌：有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种。 耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。 沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。 （3）致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。 3.非感染因素 （1）食饵性腹泻：多为人工喂养儿，喂养不当引起。（2）症状性腹泻：如患各种感染疾病时，由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻。 （3）过敏性腹泻：对牛奶过敏者较多。 （4）其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶）；腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能致腹泻。 （二）临床表现 病程在2周以内为急性腹泻，病程2周2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。 1.轻型腹泻 常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。 2.重型腹泻 多为肠道内感染所致。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。 （1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐；大便每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血