特殊病种确认表(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上三明市基本医疗保险门诊特殊病种确认表姓 名性别社会保障卡号年龄身份证号单位/村（居）委会名称电话医 院名 称申请门诊特殊病种种类科别病情诊断：病情摘要及治疗方法： 副主任以上（含副主任）医师签名： 年 月 日医院（医务科）审核意见： 签章： 年 月 日医管中心待遇审核确认意见：经办： 复核： 审批： 签章：年 月 日一、携带材料：1、身份证或社会保障卡原件；2、门诊特殊病种确认表和疾病诊断证明书（除高血压、糖尿病可由符合条件的基层定点医疗机构出具外，其余病种均须由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副上任）专科医师填写及医务科盖章；3、一寸彩色照片一张。二、特定病种还需提供的材料： （1）高血压、糖尿病还需提供该病种住院治疗的出院记录; 无该病种出院记录的，则需提供该病种门诊三次的发票和药品费用清单； （2）慢性心功能衰竭（不全）还需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单；（3）肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单，或诊断本病的全标准：肝活细胞检查风假小叶形成的病理报告单。三、办理时间：正常上班时间。专心-专注-专业