试验十七口腔颌面部肿瘤病案分析4学时(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上实验十七 口腔颌面部肿瘤病案分析（4学时） 目的和要求 从具体的病案分析，使理论联系实际，从而巩固课堂所学的理论知识。 方法和步骤 前两学时由同学到病房，对指定之病例独立询问病史和书写病历，后两学时进行讨论，讨论中要求同学个个发言，由教师引导，逐步深入，正确地进行综合与分析，通过讨论明确诊断与治疗。 肿瘤病案一 病员：张××，性别：男，年龄：41岁，职业：农民 主诉：左面部肿胀流脓4月 现病史：4+月前，左上大牙因疼痛而拔除，拔牙2小时后，右面部不慎被锄头柄碰伤，微痛，皮肤未溃破，也未流血。第二天右面部开始肿胀、热痛。10天以后在当地“乡社医专心-专注-专业院”作切开引流，放出少许脓液，肿胀并未减轻，反而加剧。又用中药外敷，肿胀开始消退，但未完全消失。1月后口内右上牙龈处开始流脓，并有豆渣样物，右面部也出现了3个瘘孔向外排脓，入院20天前，右上唇开始麻木，感觉迟钝，患病以来全身情况好，食欲正常，既往体健。无特殊。 家族史，既往史，略。 检查：发育正常，营养中等，神清合作 T37 P62次/分 R18次/分 BP118/76mmHg 胸部、腹部、脊柱四肢、神经反射正常 颌面外科情况： 面部左右不对称，右面部上起眶下缘、下至鼻翼，内起鼻梁，外至颧突处为红肿压痛，眶下缘外侧有瘘管，深1cm，可探及骨面，颧部有一溃疡面约1.5×2.5cm2大小，有突起之肉芽组织，该处有深达5cm探及软组织未达骨面，鼻尖、上唇偏向左侧，右上唇感觉迟钝，张口度正常，口腔卫生欠佳，765|缺失，8|叩痛+，松动+，4-1|叩痛+-+，松动+-+，右上颌骨X线片检查(华氏位及上颌骨正侧位咬合片)。 右侧眶下缘有病理骨折，靠内分有死骨形成，在眶下缘之颧部有0.3×0.2cm2大小透光度增加区，近颧部下部有0.5×0.4cm透光度增加区，右侧上颌窦边缘不清浑浊，右侧鼻腔较左侧狭窄。 思考题： 请提出诊断及诊断依据，并提出进一步检查及治疗意见。 肿瘤病案二 病员：余×× 性别：男 年龄：90岁 职业：干部 病历号码：38141 主诉：右面部有一渐进性长大无痛包块3月余 现病史：3个月前，患者右下后牙疼痛，当地医院行开髓治疗后仍痛，并且松动；给予拔除，然后感疼痛，给予治疗，同时发现右面后下处有一小包块，经抗炎治疗，包块呈无痛性增大现象，当地医院一个月前活检为“慢性炎症”。余正常。 过去史：30年前患肺结核治愈，2年前左脚外伤。 家族史：略 检查：发育正常 营养中等 神清合作 T36.8 P84次/分 R20次/分 BP22/13KPa 体重62kg 胸部、腹部、脊柱、四肢、神经反射正常 颌面外科情况： 面部左右不对称，右侧面部明显肿大，左下颌升支及下颌角处有一约8×7×10cm3包块，质硬，不活动，与皮肤不粘连，面部上达颧弓下缘，下致下颌缘下约1.0cm，前至咬肌前缘，后至下颌支后缘，右颌下有一约核桃肿大淋巴结，左颌下有两个约花生米大小淋巴结，与周围组织不粘连，口腔内检查可见缺失，右颊部区有质硬外侧起自咬肌前份，后达咽腭弓后缘包块，87|牙槽突向两侧肿胀，咽右侧有约3×3cm2包块，质硬，后达咽腭弓后缘，张口度30mm，开口型正常。 辅助检查：血Rt WBC 6.6×109 RBC 4.19×1012 HGB 14.0g 分类计数：中性分叶 0.62 中性多核 0.101 淋巴细胞 0.3 嗜酸细胞 0.3 下颌X片示患者右下颌骨体后伤及升支可见广泛性骨质溶解破坏，病变累及整个升支，喙突乙状切迹，髁突及升支后缘，前界与正常骨分界不清，病变向颊侧膨隆，可见软组织包块。 思考题： 请提出诊断及依据及进一步检查和治疗意见。 1分析病历及问诊时注意事项 （1）病人主诉：肿胀、包块、疼痛、流血、牙关紧闭、语言、吞咽及外貌等功能障碍。所在部位（颜面、口腔、颌骨、涎腺）与发病时间。 （2）肿瘤生长的时间及发展的过程，确切的部位，生长的速度是快是慢，肿瘤发生与年龄的关系。询问有无与发病相关的疾患或因素，如炎症外伤、家族史。注意患者的年龄、职业和生活习惯。有无特殊嗜好，如烟、酒、辣、热食物等，发病以后患者全身或局部的自觉症状如何？如疼痛、食欲减退、消瘦、恶病质，流血、外貌畸形、牙齿松动脱落。咬合错乱，牙关紧闭，吞咽及语言障碍以及五官的功能障碍，如鼻阻塞、眼突出、移位、动度及视力的变化，耳鸣、听力减退等，以及这些症状所在的部位、程度与性质，曾经接受过何种治疗，如药物、手术或化疗。 2检查病人时注意事项 详细检查病员的全身及口腔颌面部的情况。不应忽略任何一个体征，一般通过望诊、触诊进行检查。 （1）局部检查：根据已学过的检查病人的方法在局部检查中，应该按照颜面、口腔、颌骨、涎腺等主要内容进行检查。首先确定肿瘤所在部位及范围。通过望诊了解肿瘤形态、大小、色泽、生长部位，表面是否溃疡或出血及有无功能障碍，如开口大小、舌及眼球活动度等。触诊时应注意肿瘤的边界是否清楚，硬度如何，有无弹性，是否分叶，有无波动感，肿瘤与皮肤周围软组织及颌骨是否粘连、固定、有无活动性。肿瘤是否有搏动、震颤，挤压时体积是否缩小，听诊时有无杂音。对淋巴结的触诊检查尤为重要，以便判断淋巴结有无转移。另外应注意肿瘤所引起组织器官的畸形与功能障碍，如眼球的视力、动度、功能。鼻腔有无阻塞，外耳及听力如何，颞下颌关节的运动度如何，牙齿的动度，咬合关系。舌的功能如何。在颊部、口底、舌部等深部肿瘤应进行双手触诊。 （2）全身检查：应包括病员的精神、营养状态、发育情况，有无消瘦，有无远位转移，恶病质及其它器质性疾病。 （3）X线摄影检查：X线摄片可了解骨组织肿瘤的性质及其侵犯范围，是原发还是继发灶，是良性还是恶性，读片时应注意肿瘤所在的部位、范围、边界、透光度、实质或囊性（单囊或多囊）是否含有牙齿、与鼻副窦、眼底之间的关系。涎腺肿瘤的采用造影X线检查，可以辨别肿瘤与腺实质、导管的关系。 近年来，计算机体层扫描片（简称CT）、核磁共振（MRI）将更有利于颌面部肿瘤的诊断。 对临床检查难以肯定肿瘤的性质或疑为恶性肿瘤时，可以采用穿刺活检或活体组织检查法。 （4）化验及特殊检查：对囊性肿物可以采用穿刺抽液检查，确定囊液的色泽、粘稠度、是脓、血、粘液或皮脂、毛发等糊状物，以及囊液中有无胆固醇晶体。在考虑为恶性肿瘤时，应作胸部透视或摄片检查肺部有无转移。 放射性同位素，超声波也可作为有效的辅助检查方法。 根据血液、尿常规检查及血清免疫学的检查有助于了解机体的全身状态，进行鉴别及拟定治疗措施。 3诊断 在详细询问病史的基础上，根据临床检查所获得的资料，有助于确定肿瘤的诊断，应该重视这些资料的分析，而不应该单纯强调特殊的检查方法，在进行分析时，首先作出是良性还是恶性肿瘤的鉴别诊断，然后再根据肿瘤所在的部位、组织特点、生物学特点等进一步分析，如颜面肿瘤、口腔肿瘤、颌骨肿瘤、涎腺肿瘤，再推断肿瘤的组织来源，结合其临床特点，可以判断是上皮组织肿瘤，结缔组织肿瘤，管状组织肿瘤等。 在各种相同性质的肿瘤，良性肿瘤（如囊肿、牙源性肿瘤）及恶性肿瘤（如癌及肉瘤）中，必须熟悉临床特征，X线摄片特征等，甚至于组织病理的变化，才能确定最后的诊断。 4治疗 治疗取决于正确的诊断，考虑治疗时应根据肿瘤的性质，良性或恶性，患者的年龄，病变的程度（如恶性肿瘤的分期），患者全身健康状态等。 在拟定外科手术治疗时，应该考虑手术前的准备及必要的检查化验，麻醉方法，手术的种类，手术的切口位置（口内或口外），是否需要颌骨切除。颌骨切除后的固定及整复问题，有无转移灶，是否需要进行淋巴结清扫等。术前、术后，是否需要配合其它的治疗，如放射治疗、化疗等。手术后的护理，并发症的预防及处理。 思考题： 1怎样才能提高肿瘤的早期诊断率，减少漏诊？ 2颌骨囊肿的早期表现有哪些？ 3口腔扁平苔藓怎样与颊粘膜癌早期进行鉴别？