肠梗阻护理常规(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上肠梗阻护理常规【定义】肠梗阻是指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，是常见的外科急腹症之一。【病因与分类】1.按肠梗阻发生的基本原因(1)机械性肠梗阻最常见，主要原因包括：肠腔阻塞（如蛔虫阻塞）；肠管受压（如肠扭转、粘连性肠梗阻）；肠壁病变（如肠套叠）。(2)动力性肠梗阻是神经反射/毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动消失或肠管痉挛，以致肠内容物无法正常通行。可分为麻痹性肠梗阻及痉挛性肠梗阻。(3)血运性肠梗阻肠管血运障碍，引起肠失去蠕动能力，肠内容物停止运行。2.按肠壁有无血运障碍(1)单纯性肠梗阻无肠管血运障碍(2)绞窄性肠梗阻伴肠管血运障碍3.按梗阻的部位 高位肠梗阻 / 低位肠梗阻4.按梗阻的程度 完全性肠梗阻 / 不完全性肠梗阻5.按梗阻发展快慢 急性肠梗阻 / 慢性肠梗阻【病理生理】1.局部 （1）单纯性机械性肠梗阻早期 阻以上肠管蠕动增加，肠管膨胀（2）急性完全性梗阻 肠管血运障碍，肠管可缺血坏死而溃破穿孔2.全身变化 （1）水、电解质、酸碱失衡 高位：频繁呕吐、不能进食，酸性胃液丢失低位：肠管无法吸收胃肠道分泌液体+血浆渗出、积存+酸性代谢产物增加（2） 感染和中毒 以低位肠梗阻表现显著（3） 休克及多器官功能障碍 低血容量性休克，中毒性休克；呼吸、循环功能障碍【临床表现】1.症状（1）腹痛 单纯性机械性(阵发性腹部绞痛)、绞窄性(持续性剧烈腹痛)、麻痹性(全腹持续性胀痛或不适)（2） 呕吐l 早期(反射性，呕吐物以胃液及食物为主)l 高位(呕吐早且频繁，主要为胃及十二指肠内容物)l 低位(呕吐出现较迟而少，呕吐物可呈粪样)l 麻痹性(呕吐呈溢出性)l 绞窄性(呕吐物为血性或棕褐色液体)（3）腹胀 高位（腹胀较轻）、低位（腹胀明显）、闭袢性（多不对称）、麻痹性（均匀性全腹胀）（4） 停止排便、排气完全性（多不再排便排气）；不完全性（多次少量排便排气）；绞窄性（可排血性黏液样便）2.体征(1)局部 腹部视诊（腹胀，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波） 触诊（绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征） 叩诊（绞窄性肠梗阻性肠梗阻可有移动性浊音） 听诊（机械性肠梗阻肠鸣音亢进；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失）(2)全身：脱水、中毒和休克【辅助检查】 X线检查 （对诊断肠梗阻有很大价值），可见多个气液平面及胀气肠襻，肠扭转时可见孤立、突出的胀大肠襻。【处理原则】1.基础治疗 禁食、胃肠减压；纠正水、电解质及酸碱平衡失调；防治感染2.解除梗阻 (1)非手术治疗 中医中药；口服或胃肠道灌注生植物油；针刺疗法；腹部按摩；低压空气或钡剂灌肠(2)手术治疗 解除病因；粘连松解术、肠切开取异物、肠扭转复位术；肠切除吻合术；短路手术；肠造口或肠外置术【护理评估】 1.术前评估 (1)健康史 (2)身体状况 局部（腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便状况，有无腹膜刺激征及其范围）；全身（脱水程度，是否休克和中毒）；辅助检查（实验室检查、X线检查） (3)心理-社会状况2.术后评估（1）术中情况 了解病人采取的麻醉、手术方式及术中输血、输液情况。（2）术后情况 神志、生命体征及切口情况；腹腔引流情况；有无发生肠粘连、腹腔内感染或肠瘘等并发症【常见护理诊断/问题】1.急性疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关2.体液不足 与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关3.潜在并发症 术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘【护理目标】1.病人腹痛程度减轻2.病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量3.病人未发生并发症或并发症得以及时发现和处理【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理1.缓解疼痛、腹胀 (1)胃肠减压：保持通畅和有效负压 、注意观察、记录、胃管注入中药或石蜡油后夹管12h；(2)安置体位：低半卧位 (3) 应用解痉剂 (4)按摩或针刺疗法2.维持体液与营养平衡(1) 补液 补充液体的量与种类取决于病情(2)饮食与营养支持 禁食，给予胃肠外营养，梗阻解除后逐步恢复饮食3.呕吐护理 呕吐时坐起或头偏向一侧；呕吐后给予漱口；观察和记录呕吐物颜色、性状和量4.严密观察，及早发现绞窄性肠梗阻 腹痛特点：持续性剧痛或伴阵发性加重 呕吐特点：出现早、剧烈而频繁 腹胀特点：不对称 呕吐物、胃肠减压抽出液等为血性液体 腹部有压痛包块、腹膜刺激征 实验室检查和X线检查有异常表现 早期出现休克，抗休克治疗无效 经积极非手术治疗而症状体征未见明显改善5.术前准备 慢性不完全性肠梗阻需作肠切除手术者应按要求作肠道准备，急诊手术者紧急做好备皮、配血、输液等术前准备（二）术后护理1.体位 全麻术后暂时予以平卧位，头偏向一侧；血压平稳后给予半卧位。2.饮食 术后暂禁食、静脉补液，肠蠕动恢复后可逐步过渡恢复饮食3.术后并发症的观察和护理(1) 肠梗阻 术后早期活动，密切观察有无肠梗阻症状和体征(2)腹腔内感染及肠瘘 术后加强腹腔引流管的护理，观察有否感染的发生。感染者给予全身营养支持和抗感染治疗，局部双套管负压引流，必要时再次手术处理（三）健康教育(1)饮食指导 少食刺激性强的辛辣食物等，宜进高蛋白、高维生素。易消化吸收的食物。避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。(2)保持排便通畅 老年便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当给予缓泻剂，避免用力排便。(3)自我监测 指导病人自我监测病情，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊 。【护理评价】1.腹痛程度是否减轻2.脱水是否得到纠正，电解质是否维持在正常范围3.未发生肠粘连、腹腔内感染、肠瘘等术后并发症，若发生，得到及时发现和处理于是，渴望一种懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄凉。是恰好的温度，闪耀着阳光的味道，柔软又美好。那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿，以后的日子，既便是山长水远，也都会坦然面对，给尘世以最初的温柔。好像是到了一个阶段，学会了等待，学会了随遇而安，学会了笑着去接受。不再心心念念，不再轻易信任。只是在某个清晨，听见久远的一声问候，心，依然会瞬间柔软。原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸，始终还是你。然后，一起守着古朴的时光，迎接每一天的黎明。弱水三千，只取一瓢饮，不褪色，不黯淡，任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪，我始终是你最美的红颜，你是我最美的时光。不说永远，陪伴便是最长情的告白。龙应台曾写过一段文字：“有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以削减。有一种寂寞，茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落，人只能各自孤独面对，素颜修行。”不同的寂寞有着不同的归途，其实赏心之人无须太多，关键是否能入心。始终喜欢，一切纯善质朴的好，不论是人还是事，一份情深义重，才是水色尘心的悠远。而一同走过的山山水水，都会是生命的记载。如果可以，愿始终趋光而行，向着太阳升起的地方。无论飘摇还是安逸，都要坚守住内心那道光，我们可以不完美，但灵魂必须向美而生。有时，灵犀的相悦会铭记一生，我不知道岁月有多长，人生还会有多少未知。只是希望自己能做个心思澄明，有着简单的小欢喜，不过多的忧思，也不给自己添加太多束缚的人。阳光很暖，你也还在，如此，足够。看多了花开花谢，聚散离合，便逐渐明白，我们最终想拥有的不过是一份寻常的烟火，简单而情重，朴素而感恩。余生很长，从晨曦到日暮，就让我们一起慢慢走。专心-专注-专业