腰椎间盘突出症临床路径(共6页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上腰椎间盘突出症临床路径一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象1、诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码：M51.202）。2、患者适合并接受非手术治疗。（二）诊断依据1、疾病诊断根据临床诊疗指南-疼痛学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年）。腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，腰椎姿势异常，可出现肢体麻木或感觉异常。在病变间隙的侧方有明显的压痛点，同时腰椎活动受限，患侧肢体可出现肌萎缩或肌力减退、腱反射异常。直腿抬高试验阳性，对于高位椎间盘突出症的患者可出现股神经牵拉试验阳性。影像学检查：X线显示脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-疼痛学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社，2013年）。1.腰椎间盘突出症诊断明确,可有或无诱因。 2.发病时间早，未正规治疗,症状持续时间不长。3.无尿便障碍。4.无脊柱重度骨质疏松、骨折、脊柱滑脱、脊柱结核、脊柱肿瘤及其他严重脊柱疾病。（四）住院时间标准住院日为22天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。2、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3、有以下情况者不能进入本路径：（1）有明确手术指征者；（2）合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者；（3）体质较弱，或者孕妇等；（4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（六）入院检查项目1、必需的检查项目：（1）腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。（2）血常规、尿常规、便常规。（3）肝功能、肾功能、血糖。（4）心电图。（5）胸部X线片。2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌电图、骨密度、血脂、电解质、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等。（七）治疗方法1、手法治疗（1）松解类手法：包括滚法、推法、掌揉法、弹拨法等。（2）整复类手法：包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法等。2、针灸治疗：以腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。3、牵引疗法：腰椎电动牵引。4、选择中药治疗：口服中药，中药烫疗、中药薰蒸。5、其他治疗：在急性期根据疼痛的程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症、活血药物等对症治疗。常用以下药物:（1）脱水：20%甘露醇125ml ivdrip Q12h0.9%N.S100ml+地米10mg ivdrip Qd（2）止痛：布洛芬缓释胶囊 0.3 Bid P.O（3）营养神经：WitB12 0.1+ WitB1 0.5mg im Qd（4）中药针剂：0.9%N.S250ml +红花针或血栓通 ivdrip Qd（八）出院标准1、腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。2、日常生活及工作能力基本恢复。3、没有需要住院治疗的并发症。4、按照JOA评价标准：治疗改善率50%。（九）有无变异及原因分析1、治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2、合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加、退出本路径。3、出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路径。4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、 腰椎间盘突出症临床路径住院表单 适用对象：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码：M51.202）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日：14天 实际住院日： 天 时间 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2天） 年 月 日（第3天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下医嘱开出各项检查单完成入院记录初步诊断初步拟定诊疗方案密切观察基础疾病，必要时请专科会诊实施各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查房，进一步明确诊断，知道治疗向家属交代病情和治疗注意事项上级医师查房明确诊断及诊疗评估根据患者病情变化及时调整治疗方案重点医嘱长期医嘱专科护理常规饮食调摄卧床休息疾病分期腰椎牵引疗法物理治疗：其他治疗方法临时医嘱血、尿、便常规腰椎X线片、CT/MRI生化检查 心电图胸部X线片对症治疗长期医嘱专科护理常规分级护理饮食调摄卧床休息疾病分期：手法治疗：腰椎牵引疗法物理治疗：针刺灸法其他治疗方法临时医嘱必要时相关科室会诊对症治疗长期医嘱专科护理常规分级护理饮食调摄卧床休息疾病分期：手法治疗：腰椎牵引疗法物理治疗：针刺灸法其他治疗方法临时医嘱必要时复查异常项目必要时相关科室会诊对症治疗护理工作入院介绍入院健康教育、饮食指导介绍检查前注意事项执行诊疗护理措施按照医嘱完成护理操作、日常治疗完成常规生命体征监测功能指导训练按医嘱执行护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育功能指导训练病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2护士签名医师签名时间 年 月 日（第4-20天） 年 月 日（第21天） 年 月 日（出院日第22天）主要诊疗工作分析总结临床治疗效果。根据患者病情变化及时调整治疗方案。上级医师查房做出进一步的诊疗评估。根据患者病情变化及时是调整治疗方案。上级医师查房做出进一步的诊疗评估。强调运动疗法及康复疗法的应用。交代出院注意事项、复查日期完成出院记录通知出院制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱专科护理常规分级护理饮食调摄卧床休息疾病分期：辩证分型：手法治疗：腰椎牵引疗法物理治疗：针刺灸法其他治疗方法临时医嘱必要时复查异常项目必要时相关科室会诊对症治疗长期医嘱专科护理常规分级护理饮食调摄卧床休息疾病分期：辩证分型：手法治疗：腰椎牵引疗法物理治疗：针刺灸法其他治疗方法临时医嘱必要时复查异常项目必要时相关科室会诊对症治疗长期医嘱：停止所有长期医嘱临时医嘱：开具出院医嘱出院带药护理工作按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育功能指导训练按照医嘱完成护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育功能指导训练协助办理出院手续送病人出院交代出院后注意事项功能指导训练病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2责任护士签名医师签名专心-专注-专业