脑梗塞恢复期(后遗症)病历-书(共5页).doc
精选优质文档-倾情为你奉上入 院 记 录姓 名：薛延玲 职业：农民性 别: 女 地址：XX乡XX村 年 龄：67岁 入院日期：2019.06.19 09：00民 族：汉族 记录日期：2019.06.19 10：00婚 姻：已婚 病史叙述者：家属及本人 籍 贯：甘肃 合水 可靠程度：可靠 主诉：间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天。现病史：患者于入院2月前因感冒后出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，劳累时加重，休息后稍缓解，并伴有四肢轻度麻木，活动无障碍，尤为天气变冷及早晚加重。患者10年前因突发“脑梗塞”在合水县人民医院住院治疗，好转后出院，出院后间断服药治疗。入院7天前上述症状加重。在家自服药物治疗（具体用药不详），症状未见明显减轻。今日前来我院诊治，经查体后门诊以“脑梗塞恢复期”收住。本次发病期间无咳嗽、咳痰；无黄疸：上腹部疼痛、无腹胀；饮食差，睡眠欠佳，二便无异常。 既往史：既往有脑梗塞病史10余年，高血压病10余年，慢性胃炎10余年，慢性胆囊炎7年余；否认糖尿病；否认慢性肾炎、甲亢等病史；否认肝炎、结核、伤寒、急慢性痢疾等传染性病史；无外伤手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，长于本地；无疫区、牧区、放射区及化学污染区久居史，生活起居规律，无其他不良嗜好。婚育史: 已婚，育有3子1女，子女及配偶均体健。月经史：14岁初潮，53岁绝经，月经周期规律，无痛经史。家族史：家族成员中无明显传染性及其他遗传性疾病。体 格 检 查T36.4 P68次/分 R17次/分 Bp123/85mmHg发育正常，营养差，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起, 心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处，心界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全服软，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，肛门及外生殖器未查。专科检查：颜面部潮热，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。辅助检查： 1、心电图：未见明显异常。 入院诊断： 1、脑梗塞恢复期2、 高血压病3、 更年期综合征4、 慢性胆囊炎5、 慢性胃炎 医生签名：XXX 日 期： 2019.06.192019.06.19 11:00 首次病程记录患者薛延玲，女，67岁，汉族，已婚，农民，XX乡XX村人。主因“间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”。患者于入院2月前因感冒后出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，劳累时加重，休息后稍缓解，并伴有四肢轻度麻木，活动无障碍，尤为天气变冷及早晚加重。患者10年前因突发“脑梗塞”在合水县人民医院住院治疗，好转后出院，出院后间断服药治疗。入院7天前上述症状加重。在家自服药物治疗（具体用药不详），症状未见明显减轻。今日前来我院诊治，经查体后门诊以“脑梗塞恢复期”收住。本次发病期间无咳嗽、咳痰；无黄疸：上腹部疼痛、无腹胀；饮食差，睡眠欠佳，二便无异常。体格检查：T36.4 P68次/分 R17次/分 Bp123/85mmHg发育正常，营养差，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起, 心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处，心界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全服软，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，肛门及外生殖器未查。 初步诊断： 1、脑梗塞恢复期2、 高血压病3、 更年期综合征4、 慢性胆囊炎5、 慢性胃炎诊断依据：1. 患者老年女性。2. 主因“间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”，既往有脑梗塞病史10余年，高血压病10余年，慢性胃炎10余年，慢性胆囊炎7年余。3. 查体：颜面部潮热，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。 鉴别诊断：1、高血压危象：由于某种诱因过度刺激，血压在短期内明显上升，可达260 120 mmHg。引起烦躁，头痛，面色苍白或潮红，视力模糊，心悸，多汗，恶心，呕吐等症。 2.TIA：TIA好发于中老年人。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过24小时，不留神经功能缺损，常反复发作，每次发病的症状相对恒定。3.脑出血:脑出血常发生于50-70岁,冬春季易发.通常在活动和情绪激动时发病,出血前多无预兆,50%的病人出现头痛并很剧烈,常见呕吐,出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰,临床症状体征因出血部位及出血量不同而异,基底节丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。诊疗计划：1.完善各项检查,给予一般治疗。2.给予改善脑血管循环，降血压，中药滋阴降火，补液等对症支持治疗。3.必要时外出检查。 医师：XXX2019.06.19 10：00 上级医师查房记录 患者薛延玲，女，67岁，汉族，已婚，农民，XX乡XX村人。主因“ 间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”。门诊以“脑梗塞恢复期”收住我院。查体：神志清，精神差，主动体位T36.3 P66次/分 R17次/分 Bp124/81mmHg 颜面部潮热，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。诊断： 1、脑梗塞恢复期2、高血压病3、更年期综合征4、慢性胆囊炎5、慢性胃炎。诊断明确，给予改善脑血管循环，降血压，中药滋阴降火，补液等对症支持治疗。嘱患者注意休息，避免进食辛辣刺激食物，向家属交待病情，遵嘱执行。 医师：XXX2019.06.20 10:00 查房记录今日查房，患者精神较前好转，神志清，自述头痛、头晕较前减轻，饮食尚可，夜眠差，二便无异常。查体： T36.4 P67次/分 R17次/分 Bp122/83mmHg颜面部潮热，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。嘱患者注意休息，避免进食辛辣刺激食物。继续给予原治疗，观察病情。医师：XXX 2019.06.21 10:00 查房记录今日查房，患者精神较前好转，神志清，自述头痛、头晕较前好转，饮食尚可，夜眠差，二便无异常。查体： T36.3 P69次/分 R17次/分 Bp125/85mmHg颜面部潮热减轻，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。嘱患者注意休息，避免进食辛辣刺激食物。继续给予原治疗，观察病情。医师：XXX 2019.06.22 10:00 查房记录今日查房，患者神志清，精神可，生命征平稳。自诉头痛、头晕已明显好转，颜面部潮热好转，无发热、咳嗽、咳痰。无心悸、气短，恶心，呕吐等不适。饮食可，睡眠尚可，二便如常。患者病情已明显好转。要求出院，于明日给予办理出院，嘱执行。 医师：XXX2019.06.23 10:00 出院小结患者薛延玲，女，67岁，汉族，已婚，农民，XX乡XX村人。主因“间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”。门诊以“脑梗塞恢复期”收住。入院后给予改善脑血管循环，降血压，中药滋阴降火，补液等对症支持治疗。患者病情已明显好转，生命体征平稳。患者及家属要求出院，给予办理出院。入院诊断：1、脑梗塞恢复期2、高血压病3、更年期综合征4、慢性胆囊炎5、慢性胃炎。出院诊断：1、脑梗塞恢复期2、高血压病3、更年期综合征4、慢性胆囊炎5、慢性胃炎。出院医嘱：1、注意休息、避免劳累、预防感冒、清淡饮食。2、 继续口服药治疗。3、 不适随诊。 医师：XXX专心-专注-专业
