常见心律失常的临床表现及治疗(共6页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上常见心律失常的临床表现及治疗正常心脏激动起源于窦房结，先后经结间束、房室结、希氏束、左和右束支及浦肯野纤维至心室。该种心律称为窦性心律。当激动起源部位、频率、节律、传导时间和途径等一项或多项发生异常时称为心律失常。    1、诊断    根据心律失常发作时心率、节律、起止特点、持续时间和伴随症状等并结合心电图检查常可明确诊断，必要时可行希氏束电图，心腔内电图等电生理检查。    2、临床表现    (1)窦性心律失常：窦性心律者频率过快、过慢或节律不规则时，称为窦性心律失常。    窦性心动过速：窦性心律者，心率100次/分。常见于运动、情绪激动、发热、甲状腺机能亢进症及心力衰竭等，甘些药物如阿托品和肾上腺素等亦可引起。患者除心悸外无其它明显症状。心电图示窦性心律，P波频率100次/分。    窦性心动过缓：窦性心律，心率60次/分。常见于运动员、老人、颅内压增高及某些器质性心脏病人。轻者无明显症状，心率过慢时可引起头晕，胸闷和心悸。心电图示窦性心律，P波频率60次/分。    窦性心律不齐：窦性心律，节律不规则。常见于儿童及青年，多无症状。心电图示窦性心律，PP间隔相差0.12秒以上。    窦性停搏：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动。常见于窦房结功能低下，洋地黄等药物中毒及高钾血症等。轻者可无症状或仅感心悸，如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死。心电图示很长一段时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏。    病窦综合征：系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。临床上以脑供血不足症状为主，轻者主诉头晕和眼花等，重者可出现昏厥和抽搐，即阿一斯综合征发作。心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，也可与快速房性心律失常交替出现，称快慢综合征。    (2)期前收缩：又称过早搏动(简称早搏)，是提早出现的异位心搏。根据起搏部位不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏。可见于正常人，往往与精神紧张和吸烟等有关；亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查及服用洋地黄和奎尼丁等药物时。轻者可有心跳间歇和停顿感，重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛。听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失。心电图特征：    房性期前收缩：提前出现PQRST波，P波与窦性P波略有差异；PR间期0.12秒；QRS波群与窦性者相似；多有不完全代偿间歇。    房室交界区性期前收缩：提前出现QRST波，QRS波为室上型，其前无P波或QRS波群前后可出现逆行P波；多有完全代偿间歇。    室性期前收缩：提前出现QRS-波，QRS波宽大畸形，时限0.12秒，其前无P波；T波宽大且与QRS波群主波方向相反；有完全代偿间歇    (3)阵发性心动过速：阵发性心动过速系阵发出现的迅速而规律的异位心律。根据起搏点位置不同分为房性、房屋交界区性及室性阵发性心动过速。前二者统称室上性心动过速，可见于健康人，亦见于风湿性心脏病、预激综合征、甲状腺机能亢进症及洋地黄中毒等。室性心动过速多见于严重而广泛的心肌病变，也见于洋地黄和奎尼丁等药物中毒及心导管检查。阵发性心动过速具有突然发作、突然终止的特点。室上性阵发性心动过速发作时多有心悸、胸闷和头晕症状，除非发作时间长、频率快或基础心脏病较严重，一般较少引起显著的血液动力学障碍。而室性阵发性心动过速者由于心排血量明显降低，易出现心绞痛、心力衰竭、休克甚至阿一斯综合征。体检示心率160220次/分。心电图特征：    室上性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140220次/分；不易辨认P波，节律绝对均齐；QRS波形态一般为室上型。    室性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140220次/分；QRS波时限>0.12秒；若发现P波，其与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反；可见心房本获或室性融合波。    (4)扑动与颤动：异位节律点发出冲动时，频率超过阵发性心动过速形成扑动和颤动。根据异位起搏点不同分为心房扑动与颤动(简称房扑，房颤)和心室扑动与颤动(简称室扑、室颤)。房扑和房颤多见于器质性心脏病，如风湿性心脏病、心肌病和冠心病等，亦见于甲状腺机能亢进症和洋地黄中毒等。室扑和室颤多见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重低钾血症及洋地黄中毒等。房扑或房颤可引起心悸、胸闷等，如果发作时心室率过快或原心脏病严重者，可导致心绞痛、急性左心衰竭或休克。另外，心房栓子脱落可致体循环栓塞，以脑栓塞常见。房扑或房颤发作时，体检心律绝对不齐，心音强弱不一、脉搏短绌。心室扑动与颤动是心源性猝死的原因之一，患者突然意识丧失、抽搐，检体脉搏消失，血压下降为零，心音消失，继而呼吸停止。心电图特征：    房扑：P波消失，代之以240350次/分、形态、间隔、振幅绝对规则的F波；QRS波群多为室上型,房室传导比例多为2-4:1。    房颤：P波消失，代之以350600次/分、形态、间隔及振幅绝对不规则的f波；QRS波群多呈室上型；RR间隔绝对不等。    室扑与室颤：PQRST波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为150250次/分；室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为500次/分。    (5)房室传导阻滞：系冲动在房室传导的过程中受到阻滞。按阻滞程度可分为三度，o和o房室传导阻滞为不完全性，o为完全性。房室传导阻滞多见于冠心病、风湿性心脏病、心肌炎和洋地黄中毒等。o房室传导阻滞多无症状，听诊第一心音减弱；o房室传导阻滞在心室率慢时可引起心悸、头晕及胸闷等症状，听诊除有心脏病杂音外，心律不规则；o房室传导阻滞轻者可无症状或感头晕、心悸、弊气等，重者可引起晕厥、抽搐，即阿一斯综合征发作，听诊心律慢而规则，约3050次/分、大炮音等。心电图特征：    o房室传导阻滞：PR间期延长>0.20秒，每个P波后均有QRS波群。    o室传导阻滞：型：PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，若干个心搏后有QRS波群脱落(文氏现象)；型：一系列正常心搏后突然出现QRS波群脱落。    o室传导阻滞：心房、心室各自均匀搏动，心室率慢于心房率，如果阻滞部位较高，QRS波群为室上型，反之QRS波群宽大畸形。    (6)心室内传导阻滞：指希氏束分叉以下的传导阻滞，一般分为左、右束支及左束支前和后分支传导阻滞。心脏听诊无特异性发现。心电图特征：    右束支传导阻滞：QRS波群时限>0.12秒，导联S联波增宽，V1导联呈rSR1型，V5、V6导联R波窄高，S波宽，T波与QRS波群主波方向相反。    左束支传导阻滞：QRS波群时限>0.12 秒，V1、V2导联呈rS或QS波，导联及V5、V6导联R波增宽、有切迹、T波与QRS波群主波方向相反。    3、治疗与护理    (1)一般治疗与护理：    心理护理。应向病人适当作解释工作，消除其思想顾虑和悲观情绪。取得理解和合作。对一些功能性心律失常，往往经过休息、精神安慰和消除各种诱因取得显效，必要时可酌用镇静剂。    休息。护士应协助做好生活护理，保持周围环境安静整洁。对可能出现心功能不全者应嘱其卧床休息。对某些功能性心律失常的病人，应鼓励其维持正常的生活和工作，注意劳逸结合。    饮食。饱食、进食刺激性饮料(如浓茶、咖啡等)、吸烟和酗酒均可诱发心律失常，应予避免。指导病人少量多餐，选择清淡、易消化、低脂和富于营养的饮食。心功能不全的病人应限制钠盐摄入，对服用利尿剂者应鼓励多进食富含钾盐的食物，如桔子、香焦等，避免出现低钾血症而诱发心律失常。    呼氧。缺氧可导致或加重心律失常，根据血氧浓度及血氧饱和度调节氧气浓度和流量。    密切观察病情变化，监测脉搏、心率、心律和血压等。测心率、脉搏时应连续测定1分钟，对有房颤者，在有条件时，应由二人同时分测心率和脉率。此外应注意患者有无胸闷、心悸、呼吸困难和心绞痛等症状，严防阿一斯综合征发作。发现异常时应及时报告医生予以处理。    心电监护。对心律失常者行心电监护有助于诊断、治疗、观察疗效及判断预后。要求护士应熟悉护仪的各种性能，在心电监护中能鉴别各种心律失常并及时做好记录，必要时心电图检查。注意应监护仪上设定心率报警范围，以便在严重心动过速及心动过缓时及时报警。    对各种心律失常均应积极查找病因及诱因，进行针对性治疗，其中由贫血及甲状腺机能亢进症等引起者常能得以有效控制。对房室传导阻滞患者尚应注意有无应用抗心律失常药物史，如系药物引起，则应及时停药并予对症处理。    (2)心律失常的治疗和护理：    窦性心律失常：    A.对窦性心动过速首先寻找和去除诱因，并予对症处理，必要时可酌予镇静剂或ß受体阻滞剂如心得安等。    B.对窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕、晕厥、低血压及心力衰竭者，对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等药物，无效者可安置心脏起搏器。对洋地黄、奎尼丁等药物引起者，应立即停药。    C.窦性心律不齐一般不予特殊治疗。    过早搏动：偶发者无需治疗，如发作频繁且症状明显或可能诱发恶性心律失常时，应予药物治疗，对房性早搏，可选用心得安或异搏定等；对室性早搏可选用慢性心律、心律平或奎尼丁等。对急性心肌梗死诱发的室性早搏，利多瞳因疗效最佳，可通过连续心电监护或24小时动态心电图监测估介疗效和观察副作用，如出现多源性室性早搏及早发室性早搏、连发性早搏，应立即通知医生，并准备好抢救药物及除颤机。对洋地黄引起的频发室性早搏，应酌情停药；应用利尿剂时，应警惕由低钾血症引起的室性早搏。    阵发性心动过速：    A.阵发性室上性心动过速：首先采用机械兴奋迷走神经的方法，如按压颈动脉窦、按压眼球或刺激咽部等终止发作。按压颈动脉窦时切忌用力过猛或双侧同时按压，必要时心电监护，且终止后立即停止按压。无效时可选用西地兰、异搏定、或心律平稳后缓慢静脉注射，且同时监测心律和心率。药物治疗无效或合并心绞痛、心力衰竭时，宜采用体外同步直流电复律。    B.室性阵发性心动过速：如患者一般情况尚好，可选用利多卡因或溴苄 胺等静脉注射。必要时行体外直流同步电复律。    扑动与颤动：    A.心房扑动与颤动：(a)对急性发作者应监测和记录脉率、心率、呼吸和血压，注意观察有无心绞痛和呼吸困难等症状，根据医嘱备好药物及电除颤器。(b)对慢性房扑可用洋地黄控制心室率；对急性发作者，尤其是心室率过快时首选体外同步直流电复律。对慢性房颤多用药物如洋地黄、异搏定或心律平等控制心室率；急性房颤因心室率过快而诱发心绞痛或心力衰竭时，首选体外同步直流电转复。对无血液动力学障碍者，可静脉注射西地兰或异搏定控制心室率，注射宜缓慢，且同时监测心率和血压，当心室率90次/分或转成窦性心律时立即停止推注。(c)为防止心房内血栓形成，慢性房颤患者可服小剂量阿斯匹林，如心房明显增大，血流瘀滞或心房内有血栓形成者应进行终身抗凝治疗，抗凝治疗的护理详见有关章节。    B.心室扑动与颤动：立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备。    房室传导阻滞：    A. o房室传导阻滞：无需特殊治疗。    B. o房室传导阻滞：密切观察，当心室率40分/分时，可试用阿托品或异丙肾上腺素。第二度型房室传导阻滞，上述药物治疗的同时，应做好人工心脏起搏的准备。    C. o房室传导阻滞：如QRS波群时限0.12秒；心室率40次/分；无明显血液动力学障碍，可严密观察，暂不处理。如心室率40次/分且合并血液动力学障碍时，可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注，必要时安置临时心脏起搏器。同时密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作。对合并室早者尤应注意，警惕发生室性心动过速或心室颤动，如出现心脏停搏，应立即心肺复苏。急性发作的第三度房室传导阻滞在药物治疗一周后仍不恢复者，若合并严重的血液动务学障碍，应考虑安置永久性心脏起搏器。    D.洋地黄或抗心律失常药物引起第一度房室传导阻滞时，应报告医生考虑是否停药，如出现高度房室传导阻滞，立即停药，通知并协助医生作必要的处理。    心室内传导阻滞：慢性心室内传导阻滞，如为单一束支或双束支病变且无明显症状者，可不予特殊治疗，嘱其定期随诊复查。急性心肌梗死合并心室内阻滞，常示梗塞范围较大，应严密监护，酌情作好安置临时起搏器的准备。如系洋地黄或奎尼丁等药物所致，应立即停药，按前述处理。专心-专注-专业