医嘱操作流程(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上龙州县人民医院护士站操作规范一、 护士工作站医嘱的“录入”、“保存” 、“修改”及“校对”1、 按时“录入”执行医生所下的各项医嘱，并及时录入，如医生开医嘱时间在当前时间半小时以前，应使用补录医嘱，对临时性医嘱（如抢救，新病人医嘱等）应及时“录入”。举例1：对于一般入院的病人长期、临时医嘱，执行医嘱时间要求比开始时间晚半个小时到一个小时时间：如开始时间为8：30，执行时间应为9。 2、录入后的医嘱应认真核对，特别是药疗医嘱的剂量、给药途径、用药频率，核对无误的医嘱应及时保存，校对，特别是药疗医嘱应在发送之前完成。医嘱在“校对”之前可以修改和删除，校对之后只能作废。3、修改:选择要修改的医嘱，在窗口的下面就可以对医嘱内容、总量、单量等进行修改，然后点击保存。举例2：如果要对还没校对的给药途径的绑定项目进行修改,先选择要修改的医嘱,点击校对,可以在相关给药途径中添加相应的卫材，治疗项目。4 每班护士必须对上一班所“录入”的医嘱进行审查（可以通过铅笔进行录入标识审查前操作规范），确保医嘱的正确性。二、 医嘱“作废”“删除“1 护士站进行医嘱“作废”，应是“校对”后的未发送执行过的长期医嘱；未“校对”的长期及临时医嘱，由护士工作站进行“删除”操作。2执行过的长期医嘱不能进行“作废”处理，只能停止该医嘱。作废功能可以让医嘱立即无效、停止，但不能像删除那样消失，只是在界面上显示为灰色，但在将来打印医嘱时，它不会被打印出来。注意：发送过的医嘱只有回退之后才可以作废。三、医嘱“停止”、“暂停”、“启用”1 新开和停止长期医嘱应在医生工作站进行，但是由于本院暂时不使用医生站，所以都由护士进行操作，停止医嘱需要注意准确的停止时间，停止后的医嘱将不再能发送。 2 对暂时不需要发送的医嘱可使用暂停”，使用时再启用，启用后发送医嘱时费用仍然是从暂停前的费用开始计算。3 在手术后医生所开的医嘱不同于术前的医嘱，此时就必须先将病人的术前医嘱停止，具体操作步骤： 操作方法与病人新开嘱操作步骤一样，选择要停止医嘱的病人，在医嘱新开中选择长嘱， 在医嘱内容一栏中输入“术后”的简码，在出现的项目中选择“术后”项目，然后再输入病人新开的医嘱，在对医嘱进行校对，发送后，系统会自动停止所有病人在“术后”项目前医生所开的长嘱5、另外，给病人办理转科，转院，出院都必须先把病人的医嘱停止后才能办理。具体操作步骤： 与病人新开医嘱操作步骤一样，选择要停止医嘱的病人，在医嘱新开中选择临嘱，在医嘱内容一栏中输入“转科”，“转院”，“出院”各自的简码，调出相应的项目，在对医嘱进行校对，发送后，系统会自动停止该病人在转科，转院，出院前的所有医嘱。举例3：对于停止医嘱要求按医生相应停止时间进行停止，停止时间在最后一次执行时间后1个小时。如医嘱最后一次的执行时间为14点，那停止时间应为当天15点。四、 医嘱“发送”1、临时医嘱应在“校对”后立即发送计价。2、长期医嘱应每天按时发送，长期药疗医嘱应根据病人实际需要用药情况选择发送截止时间“结束时间”，来确定病人的用药量，方便中心药房进行摆药操作。（系统默认的截止时间是当天晚上23点59分，如果需要摆出次日早上的药品给病人，则把结束时间调至次日8点，假设医嘱早上8点执行第一次。）3 医嘱发送后即对病人完成此次执行内容的计价，对病人的预交金进行冲减，可在医嘱发送明细里显示此次计价内容明细，如果是长期医嘱则显示累计发送数量和金额明细，并可在病人费用查询中进行明细查询。五、医嘱“回退”和“超期发送收回”1 医嘱回退可取消最近一次发送医嘱的计价，也可连续回退发送过的医嘱。2 药疗医嘱的回退需在中心药房没有发药的前提下才能回退，对已经发药的医嘱只有先进行退药操作后才能回退发送过的医嘱。医嘱发药情况可在“药疗发送查询”里查询中心药房发药情况（医嘱发送明细中执行状态为完全执行）。3超期发送收回是处理长期药疗医嘱发送后，停止时间小于发送时间的情况，并自动产生负数单据收回停止后的药品数量和金额。4、对发送、停止、暂停的操作进行撤消，也就是说，让电脑回到发送、停止、暂停前的状态。操作如下：比如要对一条医嘱的发送进行回退，先选定这条医嘱，单击回退系统询问是否回退，选择是，然后询问是否保留终止时间，选择是举例4：对于超期发送的医嘱，要求停止时间为最后一次执行时间后半小时到一小时：如执行时间为8-12-16摆药最后一次的时间为12点（无下午16那次），停止时间应为12+1小时=13点，然后点击医嘱记录中的超期发送收回，回退下午16点那一次药。六、 医嘱“重整”由于医嘱的录入顺序和时间顺序不一样，系统提供医嘱重整操作，重整后的医嘱按医生开医嘱时间重新排列。七、关于医嘱成套方案将医院、科室或某些疾病常用类似医嘱项目做成医嘱成套方案，利用医嘱成套方案录入医嘱可大大减轻护士录入医嘱的工作量，成套方案按各科室实际方案进行自行保存成套。具体操作方法：找到要保存的医嘱方案，单击“补录医嘱”，在弹出的窗口工具栏中单击“成套”按钮，在弹出的对话框中，将要保存的医嘱前打上钩，在“名称”一栏中输入该套方案的名称，然后按回车键，系统会自动生成该项目的简码，在“分类”一栏中选择要保存的类别，单击“确定”即可保存该套方案。下次使用时，直接在“医嘱内容”中输入该套方案的简码，找到所命名的名称即可使用同样的项目。这里在使用时，可以选择所保存的全部内容，也可以选择部分，只要在要使用的项目前打上钩，确定即可。对于使用成套方案，使用人员只要在选择项目后重新设定该项目的给药途径、执行频率、单量、总量、执行时间（对于执行时间必须更改为病人真正的执行时间，便于打印病人一日费用清单）及其他项目即可保存。八 、计 价 调 整如果要对已经校对的绑定项目要进行修改，就不能再通过校对来改了。通过计价:举例5：对于给氧项目绑定“一次性输液管”，对于已校对医嘱“低流量给氧”项目的给药途径点击计价进行“一次性输液管”的绑定（注：对于一天两次的项目如果绑定将一天收两条管的钱）举例6：对于静脉滴入1，药品项目停止，可在静脉滴入2中计价相应静脉滴入1相关材料和治疗。 1、检验项目输入方法：选择临嘱，在医嘱项目中输入病人所做检验项目的名称，在弹出的对话框“标本”一栏中可不进行选择，系统默认值为“待检标本”不用更改（如有变化可相关修改），回车保存即可。2、手术输入方法：在录入手术费用时，在医嘱内容中输入病人所做手术的名称，在弹出的对话框中，若本手术有附加手术的，在“附加手术”一栏中以简码调出相应的附加手术名称，再在“麻醉项目”中同样以简码调出病人手术中使用的麻醉项目，保存即可将手术和麻醉费用同时输入。3、晚上入院输入方法：对于晚上入院的病人，对医生开的医嘱，临嘱在医嘱中补录当晚的执行进间，长嘱录入时统一使用科室分散记帐模块对病人晚上的帐进行录入收费。若为长嘱时，到第二天再以长嘱的形式记。4、对于不属于本科室开单项目输入方法：对于不属于本科室的开单项目，在录入时，选择相应科室医生：只要在“执行科室”中填写为其他科室的名称即可将这笔帐记入其他科室。如急诊科的相关费用，“入院处置”。科室分散记帐一、 系统自动计算病人的床位费及护理费是在每天的凌点1点，对于在第二天中午前出院的病人而又要对病人收取当天的床位费和护理费的，需在科室分散记帐中对病人的这两项费用进行手工记帐。二、 对病人所使用的材料记帐，由于医生所开的医嘱中不饮食材料，故在对材料地记帐采用“科室分散记帐”。但对于一引起绑定项目及在使用药品中一引起材料已经在医嘱中记费有的，则在科室分散记帐中不再记入。三、 对在急诊科产生的费用，若在记入到病人入院后的科室，这一部分的帐也用科室分散记帐，但开单人必须输入急诊科医生的名字。方法：（1）、参数设置：第一次进入科室记帐模块，在文件参数设置中：在“开单人定开单科室”前打上勾，药房设置中：1、中心药房，2、勾选上变价输入次数。（2）、记帐操作：选中要记账的病人后，按记账按钮进入记账窗口。在项目处输入要记帐的项目简码。在数次栏输入发生次数，注意与单位相匹配。以下项目为特殊情况下输入。如该项目在收费细目管理中设置为变价，需在<单价>处输入其单价金额。（单价金额一般被限定在一个范围内），在开单医生一栏中输入医生名字的简码，按回车调出相应的医生名。单击确定后保存。（3）、单据导入： 对同样的单据，例如前一天使用的材料与第二天的相同的部分可以采用单据导入的方法，这样可以省去输入重复项目的时间。 具体操作方法： 选中要执行此操作的病人，单击“记帐”按钮，在弹出的对话框左上角单击“导”按钮（或者按F3键），此时按钮变为按下的形状，在按钮旁的文本框中输入要导入单据的单据号（例如要导入的单据为E，则在文本框中输入1然后按回车键即可在窗口中调出E中所有的项目在窗口下方显示），导入后可以对项目进行修改，增加、删除。（4）、修改单据：1、通过与操作事先查找到要修改的住院记帐单。如果单据已在单据列表中，用鼠标单击选中。 2、点击工具栏的修改，进入住院记帐处理界面。 3、此界面中除<单据号>外所有其它输入参数都可以对其进行修改调。 要删除一行，选中该行时按DELETE键，并选择是。1、 按确定保存此单据，按取消取消操作（5）、住院销帐：1、通过与操作事先查找到要销帐的住院记帐单。如果单据已在单据列表中，用鼠标单击选中。 2、点击销帐，进入住院记帐处理界面。 3、可以看到单据中每一行收费细目后面的红字标识的销帐栏都被打勾标记，可以单击设置是否对其销帐，打勾表示销帐。至少要保留一条费目才可以对单据进行销帐。 4、此界面中所有其它输入内容都不能再进行修改调整。 5、确定完成对住院记帐单的销帐，按取消放弃操作注：对于药品已经执行药品，对当天的药品还没有汇总发药的情况下，通过相关的负数冲单的情况进行相关药品或其它费用进行退费操作。病人费用查询病人费用查询： 查询医院当前病区所有住院病人（包括在院病人与出院病人）和留观病人（包括门诊和住院）的费用、结帐情况，对零费用病人进行相关查看：1、 在病人费用查询界面左侧病人列表中选中要查询费用的病人2、 在病人费用查询界面右上窗口为费用概况。可查询该病人历史预交款情况及当前费用总额、余额情况。 3、 在病人费用查询界面右下窗口为费用明细情况。在未结明细清单中提供多种查询方式，可以根据所列项目查出病人所用费用。4、 系统默认只显示最近一个月的费用明细，如要察看这个范围以外的费用，单击重置调整时间范围。 5、功能显示该病区欠费病人的详细信息。6、显示该病人在院所产生的所有费用明细。一日费用清单：主要用与对病人一日费用清单的打印工作，系统默认显示病人2天内的费用，可通过重置选择新的范围。住院汇总清单住院汇总清单（住院汇总用）：填写病人住院号进行相关汇总报表打印清单。护士打印单据：（病人输液卡、病人服药单、病人注射卡、其他用药卡、病人冶疗单）；汇总药品摆药单据科室摆药汇总单：打印上午口服药和下午针剂大输液药品。医嘱发送4大类：1、发送药疗医嘱（长嘱）；2、发送药疗医嘱（临嘱）； 3、发送其他医嘱（长嘱）；4、发送其他医嘱（临嘱）；专心-专注-专业