广东省食品药品监督管理局(共6页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医疗器械广告审查表医疗器械产品名称 按注册证填写 医疗器械在此选择 商品名称 按注册证填写，没有可以不填 广告类别：视 声 文 .申 请 人（盖章）（生产企业或经营企业）代 办 人（盖章）（受申请人委托代办医疗器械广告批文的企业）审查机关选广东省食品药品监督管理局 填 表 说 明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份， 申 请 人按企业法人营业执照填写 法 定代表人按企业法人营业执照填写 地 址按企业法人营业执照填写 邮政编码填 电 话填 E - mail填 传 真填 代 办 人按代办人法人营业执照填写 法 定代表人按代办人法人营业执照填写 地 址按代办人法人营业执照填写 邮政编码填 电 话填 E - mail填 传 真填 具体经办人填经办人联系电话填 医疗器械产品名称按注册证填写医疗器械商品名称按注册证填写，没有可以不填注册证号按注册证填写广告类别（视、声、文）选择广告时长（视、声）填 秒计划发布媒体（列出媒体名称）：电视台 广播电台报刊、杂志其他（详细列出媒体名称）在此选择序号证明文件目录（证明文件附后）1. 国产医疗器械生产企业许可证2. 国产医疗器械生产企业营业执照（含副本）3. 医疗器械注册证（含登记表）4. 医疗器械产品使用说明书批件5. 医疗器械产品使用说明书6. 医疗器械经营企业许可证7. 医疗器械经营企业营业执照（含副本）8. 代办人营业执照（含副本）或主体资格证明文件9. 医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时)10. 医疗器械产品标准11. 商标证明文件12. 专利证明文件（如涉及网站，提供互联网药品交易服务机构资格证书）在以下填出证明文件名称13. 法律法规规定的其它能够确认医疗器械广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)14申报医疗器械广告企业自查表备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“”；2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖证件持有人公章的复印件。书面文案粘贴此处 书面文案内容要求广告内容应符合中华人民共和国广告法和医疗器械广告审查发布标准的要求，并应出现以下内容：一、医疗器械名称；二、医疗器械注册证号；三、医疗器械生产企业名称；四、“注册商标”和“TM标示的商标”在宣传时都要在其后加上“牌”，即宣传时必须标明“某某牌”；五、推荐给个人使用的医疗器械，应当标明“请仔细阅读产品说明书或在医务人员的指导下购买和使用”；六、电视广告请按“医疗器械电视广告发布内容文字样稿范本.”填写。广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或其他介质另附）审查意见：审查机关签章：日期： 广告批准文号 医械广审（ ）第 号有效期至 年 月 日此页不用打印，但需在申报系统里填写附加信息英文名称：没有可以不填商标名称：没有可以不填按注册证登记表的内容填写 产品性能结构及组成：产品适用范围：按注册证登记表的内容填写 禁忌：按注册证登记表、使用说明书、使用说明书批件中的内容填写 专心-专注-专业