主要险种风险调查问卷及填写说明(fz)(共36页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上1、企财险风险调查问卷查勘人：_ 部门:_ 查勘日期:_投保人:_ 邮政编码:_标的地址:_企业性质:_ 主要产品/贮存物_开业年数:_ 员工人数:_ 营业时间_一、 使用性质（生产状况）1、生产流程原料及制品_ 2、主要使用性质或制造流程_3、生产工艺采取的是 常温 常压 高温 高压4、生产过程为 自动化 半自动化 手工操作5、生产过程中有无使用易燃或易爆材料：有 无若有 名称为_ 6、生产过程有无可燃性气体或粉尘产生 有 无若有 名称_ 7、主要危险隐患_ _8、电气设备及电线老化损坏 有 无 若有_9、电线临时乱拉乱接现象 有 无 若有_10、有无备用发电机 有 无 若有，类型_11、吸烟管制 有 无12、明火管制 有 无13、厂内清洁 混乱 整齐 肮脏 清洁14、厂区道路（消防通道） 阻塞 畅通仓储物品1、 主要物品名称_ 燃烧性 易燃易爆 可燃 难燃或不燃2、易燃易爆物品是否存放在独立的危险品仓库内 是 否3、货物存放情况 高层货架 堆叠储放 散储 架存 其它4、 货物排列 整齐 稳固 安全 混乱 不固定 危险评语/异常情况：_二、 建筑物结构：外墙： 水泥/ 砖石 铁皮 其他_楼板: 钢筋水泥 铁皮 其他_屋顶: 水泥预制板 砖瓦 玻璃钢瓦 石棉瓦 铁皮 其它_楼层数:_ 全部自用 局部租用/面积_内部防火阻隔:垂直防护(楼梯、电梯) 有 无 不适用若有_平面阻隔 全部 主要区域 少数区域 无 类型_三、 周围环境：用途：前_ 距离_米 后_距离_米 左_距离_米 右_ 距离_米四、 安全防护设施（一） 防火设施其措施公设消防队 无 有 若有，距离_自设消防队 无 有 若有, 人数_人,是否进行定期培训 是 否 培训方式_灭火器 无 有 若有, 类型_消防水带 无 有 若有, 种类_ 消防栓 有 无 若有, 水压是否足够 是 否 手动火警警钟 有 无 若有, 类型_火灾自动报警 有 无 若有, 类型_消防自动喷淋 有 无, 若有, 能否正常运作 是 否 门 卫 有 无, 若有, 值班人数及时间_(二)防洪设施及措施 防洪墙 防洪闸门 沙袋 抽水机排蓄雨水沟 有 无仓储物品加垫板 有 无汛期是否建立24小时值班制度 是 否五、 风险评估自然灾害及其它危险1、火灾 轻微 适度 严重2、爆炸 轻微 适度 严重3、暴雨 轻微 适度 严重4、洪水 轻微 适度 严重5、台风、暴风 轻微 适度 严重6、雪灾、雹灾 轻微 适度 严重（二）评语/异常情况_1.1 企财险调查问卷填写说明一、基本说明1.1调查问卷仅作为查勘普通标的风险所用，其目的是收集风险信息，通过风险评估为承保决策提供承保依据。1.2问卷所有问题需全部作答，如问卷格式不适用于该标的，可按实际情况增加附页作详细解释。二、基本资料2.1 邮政编码：标的所在区域的邮政编码。2.2 企业性质：被保险人在标的的经营范围、生产性质，如：属于化工厂、商场或酒店等，如果属于工厂要列明生产产品种类，如果为仓库则要列出主要存品。2.3 开业年数：被保险人在标的进行营业的年份。2.4 员工人数：在标的内工作的员工人数。2.5 营业时间：指员工每周工作天数及每天工作时间。三、使用性质（生产状况）3.1 生产流程原料及制品：被保险人生产所用主要原材料及主要产品；3.2 主要使用性质或制造流程：被保险人生产工艺流程，如属于服务行业应注明经营范围。3.3 主要危险隐患：指被保险人生产流程中易发生危险事故部分，如家具生产企业的喷漆工艺等。3.4 电气设备及电线老化损坏：电气设备包括变压器、配电、照明设施、电线及电机等。3.5 电线临时乱拉乱接现象：指未经过主管部门同意而随意接线的现象。3.6 发电机：一般指备用发电机，了解发电机的类型（燃油、燃煤或水力发电等）功率大小及防范措施。3.7 易燃物品：指容易燃烧的物品。常温下遇火源即能燃烧并迅速扩展的物品，包括：乙炔、汽油、液化石油气、硝化棉、塑料、木版、纸张等。3.8 吸烟管制：被保险人有无制定在标的范围内禁烟措施。如：在厂区内严禁吸烟或在显眼处悬挂“严禁吸烟”的标志牌。3.9 明火管制：被保险人有无建立明火管理制度，如动火许可证等。3.10 厂区清洁：指标的物内的卫生状况。四、建筑物结构4.1 指标的主要建筑结构，包括外墙、楼板、屋顶等，如标的物包含多个建筑物，可利用简易平面图显示其建筑物分布情况。4.2 楼层数：指建筑物的楼层总数及地库，如：20层的大楼及2层地库，简单表达如下：2B+20S4.3 面积：指标的的使用面积。4.4 绘制简洁平面图：该平面图必须包括主要建筑物，建筑物之间的距离及四周邻接危险的距离。4.5 内部防火阻碍：建筑物内部采用防火墙、防火门等措施，在一定的时间内组织火灾向其他方向蔓延的结构。一般包括平面防火阻隔和垂直防护阻隔两方面的内容。五、安全防护设施：5.1 公设消防队：指最临近的政府消防队。了解消防队与标的的距离、反应时间、消防人数、消防车配置情况，消防车到达标的的通道是否畅通等。5.2 自设消防队：指被保险人自己有无成立经过培训的义务消防队。5.3 灭火器：指标的物内有无配置足够的适用的灭火器；灭火器包括以下几种类型：a、 清水灭火器：用于扑救一般固体物质的火灾等。b、 干粉灭火器：用于扑救可燃性气体、液体及电气火灾等。c、 泡沫灭火器：用于扑救易燃液体火灾等。d、 二氧化碳灭火器：用于扑救电气火灾等。e、 卤代烷灭火器：用于不久电气、精密仪器及可燃性气体、液体火灾等。5.4 消防水带：指消防栓箱内的消防水带。首先确定有无，其次在检查水带是何中材料制成，如麻线或尼龙等。5.5 消防栓：一般包括室内消防栓和室外消防栓，由消防水源、消防泵、消防管道、消防水带、水枪几部分构成。5.6 手动火警警钟：手动火警警钟常见多为打碎玻璃报警的形式。5.7 自动火警系统：火灾自动火警系统，包括利用热力等。5.8 消防喷淋系统：主要包括水源、消防水泵、配管、阀门、撒水头、自动报警装置等。5.9 门卫：是有效地防盗和防止其它破坏活动的屏障。应了解保安人数、值班人数及夜间值班和巡逻情况。5.10 防洪设施：在汛期来临时用来阻止洪水倒灌及必要的防洪用具。六、 风险评估6.1轻微：表示很少有机会发生，就是一旦发生，所造成的损失也较小。6.2 适度：表示偶尔发生，就是一旦发生，所造成的损失也不同。6.3 严重：表示损失可能发生，所造成的损失一般也较大。6.4 评语/异常情况：主要针对以上五方面的评述及最大可能损失作综合评价，并提出查勘人的承保建议。2、建筑工程、安装工程一切险风险查勘报告查勘人：_ 部门：_ 查勘日期：_被保险人：_ 联系电话：_地址:_ 邮政编码：_一、 项目基本概况：1、 工程项目名称：2、 工程项目地址及范围：3、 工程的性质及建筑物的高度：4、 承包商及分包商名称及地址：5、 被保险人名称及地址：6、 工程总投资及资金来源：7、 工程设计公司名称：8、 监理公司名称：9、 工程期限及试车考核期：10、设备供应商及设备情况：二、 基本信息：1、 地形： 平原 丘陵 山区2、 地质结构： 3、 周围环境：周围邻近道 路桥 梁江 河湖 泊海农田厂 区居民区商业区名 称距 离4、气象资料：雨季从 至 每年最大雨量 mm / 小时 ， mm / 天， mm/ 日 2亿以上的项目应提供50年的最大雨量： 年平均风速 m/s， 最大风速 m/s ， 雹灾情况（频率、幅度） 台风、海啸情况（频率、幅度）： 5、 水文资料 距离最近江、河的名称： 最高水位： 最低水位： 10年来最大降雨量： 保额2亿以上的项目应提供50年来的最高水位： 6、地震 最高地震裂度： 级 最近一次地震发生的时间 年， 50年最强的地震 级7、工程所在区域有无发生过滑坡及泥石流灾害？ 有 无评语/异常状况： 三、 仓储物质：名称： 储存时间： 储存最大金额： 储存方式： 露天储存 仓储 仓库类型： 仓储是否位于地势低洼地带？是 否评语/异常状况： 四、 工地安全及其设施状况：1. 工地上是否配备适当的防火、灭火设备 是 否 2. 施工人员是否经过防火器材使用培训 是 否 3. 露天仓储物与仓库之间是否有足够的防火间距 是 否4. 各种易燃物品周围进行焊接或用明火作业 是否进行有效的明火管制制度？ 是 否5. 安全“三宝”（即：安全帽、安全带、安 全网）是否齐全？ 是 否 6. 施工现场中的脚手板、跳板、斜道板和交 通运输道是否整洁，畅通无障碍？ 是 否7. 危险作业区是否设置围栏或悬挂警告标志 （如“危险”、“小心掉物”、“禁止通行”、 “禁止烟火”）？ 是 否8. 试车开始前，一切防火、灭火设备是否事 先安装、调试完毕？ 是 否评语/异常状况： 五、 保安措施：1、工地是否有人数足够的保安值勤人员 是 否2、是否有24小时值班 是 否3、是否有健全的保安值班记录 是 否4、工地四周是否有围墙 是 否评语/异常状况： 六、 工程情况： 1、 工程工期： 2、 是否涉及爆破作业？ 是 否 若是，采取什么样的安全措施来避免第三者的损失： 3、安装工程中最危险的项目和部位是什么？ 若含土木工程，抽水及地基是否会影响第三者的财产？ 是 否4、工程所用原料的性能及其危险程度： 最危险的原料： 5、承建商资信情况描述：6、工程设计方资信情况描述：7、是否扩建工程？ 是 否 8、若是，原有及其设备是否仍在运行？ 是 否 工地原有设备是否购买保险？ 是 否 若有，保险内容及保险人： 9、工程安装人员的组织情况及人数：10、工程管理人员及技术人员的专业水平？高 中 低 无法判断 11、 安装工程的停止情况，如遇冬季冰冻或夏季暴雨停止安装，工地采取保何种保护措施：12、机器设备及原材料的启运时间、运输路线及运输方式：13、试车考核期开始、进行及预计结束时间：14、锅炉试火及化工厂投料的日期及方式：评语/异常状况： 七：同类工程以往损失记录： 承保建议： 附：随问卷请提供以下资料： 项目标书、设计图、地质报告、当地气象及水文资料、施工进度表、工地略图、工程合同及承保金额明细表等。2.1 建安工险风险查勘报告填写说明一、项目基本情况1.1 工程名称及业主：工程名称要求填写完整；业主即工程所有人，即提供场所、委托建造、支付建造费用并完工验收的单位。1.2 承包人：受业主委托，实际承担工程建筑的施工单位。1.3 次承包商：即承包人将自己承包的工程一部分再委托其他施工单位建造。1.4 工程监理：由业主或承包人委托，负责项目供料、施工、监督、管理等工作。1.5 工程总投资：指该工程的投资金额。1.6 资金来源：指资金的供给。如：政府贷款、银行贷款、业主自筹、国内或中外合资。1.7 工程期限：开始：a. 工程破土动工之日 b. 工程材料、设备运抵工地之日终止 a. 工程施工验收之日 b. 保单列明终止日两者已先发生者为准。二、工地基本情况2.1 地理位置：指该工程所处的具体地理方位，如位于城市中心、郊区、农村等。2.2 工程地址：指工程的详细地址。2.3 地质情况：指工程所处地理位置的地区构成情况，可查看或收集工地地质报告。三、气象水文情况3.1 气象情况：详细了解雨季时间及最大降雨量。3.2 水文情况：指地下水位和常年洪水位。四、特殊风险因素4.1 判定是否巨灾造成标的巨额损失、风险。4.2 向客户了解、询问。4.3 向气象、地震及有关部门咨询。4.4 爆破工作：指工程进行过程中因爆破工作而造成标的本身及其他第三者损失的风险是否存在，爆破工作区是否邻近居民集中地区。4.5 设计标准是否高于有关规定的要求：指工程设计方的设计标准和技术力量，是否合乎行业标准或高于行业标准。五、风险评估 根据以上各方面了解工程自然风险和人为风险因素，从而判定该工程总体风险状况，做出正确的风险评估和建议，为拟定该项目的承保条件提供依据。2.2 房屋建筑工程风险调查问卷被保险人地址建筑物名称建筑物高度 米 有无地下层 有 无 若有 层基础种类单独基脚 符氏基础 沈箱 桩箱地下室开挖方法自然明挖法 挡土墙 钢轨 钢板桩 预垒桩（或连续壁）建筑物主要材料钢筋混凝土 钢结构 木结构建筑场地面积（m2）消防措施和方法公设消防队 无 有自设消防队 无 有灭火器 无 有消防水带 无 有消防栓 无 有手动火警警钟 无 有火灾自动报警系统 无 有消防喷淋 无 有门卫值班 无 有建筑物四周情况用 途距 离前：后：左：右：2.3 公路、铁路建筑工程风险调查问卷被保险人地址公路/铁路名称路线情况总长 公里 路宽 米 道路级别 级道路经过地区：有无配料场 有 无 若有 名称是否需要采石场 有 无是否分段施工及验收 有 无有无桥梁 有 无有无地下通道 有 无有无大型挡土墙 有 无工程总造价 元路线地质概述工地附近交通状况（取土或卸土区位置、地形）其它附件：道路设计断面图 总平面图 纵剖面图 横剖面图 工程明细表2.4 公路、铁路建筑工程风险调查问卷填写说明一、路线情况1.1 道路级别：是国家级、省级、市级、县级、村级等1.2 道路经过地区：指道路从哪开始，途径哪些重要地区，如经过村庄、城市、山、河等，最后在何处结束1.3 有无配料场：指道路修建中用以材料供给的场所1.4 是否分段施工及验收：指道路是否分成几个单位，还是统一施工后一起验收1.5 有无桥梁：指道路修建中是否需要架桥二、路线地质概述详细了解并概述道路经过地区的表土情况，是否存在断质断层，是否岩石、沙土、粘土、地带等三、工地附件近交通状况概述交通是否便利，通行车辆种类，取土或卸土区的具体位置与施工道路的距离，工地周围的地理环境，人文环境等四、其他收集齐备各项资料3、机器损坏险风险调查问卷查勘人：_ 部门：_ 查勘日期：_被保险人：_ 联系电话：_地址:_ 邮政编码：_一、保险标的基本状况 机器设备的功能，主要技术参数，分布及维修情况（列出清单） 评价： 二、维修与保养情况 1、厂方是否有检查、维修、保养计划：是 否 2、机器设备检查方法：生产中检测 停机检测 3、机器设备保养方法：经常更换维修易损零部件 润滑 4、机器设备中小型事故应急措施： 5、机器设备大型、特殊事故应急措施： 修理方： 评价： 三、操作管理规定 1、操作人员是否接受上岗培训： 是 否 2、操作人员是否持有上岗许可证：是 否 3、操作人员熟练程度，应急能力：优良 一般 差 4、厂方是否定有操作人员岗位责任和操作规则：是 否 5、厂方对操作规则和操作人员的管理：优良 一般 差评价： 四、外界影响及保护措施 1、突发性断电情况：无 偶然 经常 2、突发性断水情况：无 偶然 经常 3、电流变化范围： 4、电压变化范围： 5、厂方是否有监测、保护装置、措施：是 否 监测、保护装置的名称、作用： 评价： 五、关键设备状态设备名称目前运行状态以前运行状态易损部位设备制造年份大修次数锅 炉发 动 机电气设施 评价： 六、以往损失记录机器设备名称出险原因出险次数受损程度每次修理费用评价： 七、风险评估（一）主要风险 1、机器设备自身风险：轻微 适度 严重 2、工人、技术人员人为风险：轻微 适度 严重 3、电气故障风险：轻微 适度 严重 4、外界影响风险：轻微 适度 严重（二）总体评价： 专心-专注-专业3.2主要机器设备基本情况一揽表编 号名 称型 号生产厂家（国别、名称）制造年份用途功能主要技术指标（速度负载、电压、电流频率、压力、温度）配置地点（车间或其它）目前运行状态（正常、非正常）重置价值3.3 机器损坏险风险调查问卷填写说明一、保险标的基本状况填制主要机器设备基本情况一揽表1.1 用途功能：详细填写该设备在企业中的主要功能，用途，如冶炼、锻造、轧切、密炼等1.2 主要技术指标：机器设备在运行过程中常用技术指标，主要指负载、电压、压力程度、电流频率等1.3 配置地点：说明机器设备所处详细位置，如哪一车间等1.4 重置价值：指重新采购置换同一品牌、型号、规格的新机器的价格，包括出厂价、运费、保险费、税额、安装费等，是确定保额的重要依据二、维修与保养情况判定客户是否向保险公司转嫁修理费用2.1 机器设备中小型事故应急措施：根据不同行业，不同机器设备详细填写，如切断电源、冷切、解体检测等2.2 机器设备大型特殊事故应急措施：判定企业是否对大事故具有防范性，是否能有效避免灾害蔓延2.3 评价：根据以上各项资料，对企业的机器设备风险作简单评价三、操作管理情况 评价：了解企业机器设备操作规程及操作人员是否有一定经验和素质，对管理人员及操作人员的操作水平，管理水平，道德观念，劳资关系等存在的风险大小给予综合评述。四、外界影响及保护措施4.1 厂方是否有检测保护装置、名称、作用：详细填写对机器设备运行进行监测的装置，机器设备突发性损坏保护装置以及具体作用4.2 评价：评述该项目综合风险程度4、产品责任险风险调查问卷查勘人：_ 部门：_ 查勘日期：_被保险人：_ 联系电话：_地址:_ 邮政编码：_一、被保险人情况 1、名 称： 2、地 址： 3、企业性质：国营 股份制 合资 独资 民营 私 营 其它 4、营业性质：制造 分 销 其它 5、从事该行业历史： 6、是否有其它被保险人：是 名称： 否二、被保险产品情况 1、产品名称、品牌、型号、规格： 2、产品性能、用途： 3、产品是否为新产品、生产该产品历史 是 否 年 4、产品是否为最终产品：是 否 5、产品的所有零部件由被保险人生产 是 否 来源： 6、产品每道工序是否都由被保险人检验、检测 是 否 7、产品原料、零部件如有缺陷，对产品有何影响： 8、产品设计者是谁，是否得到了认可、提供证明 是 否 设计者： 9、产品是否获得质量认证 否 是，符合哪级标准？ 国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 提供证明： 10、产品是否配有详细说明书 是 否 有几种文字 11、产品是否附有警告配示？ 是 否 是否写明注意事项及可能发生的危险 是 否 12、被保险人对产品是否提供安装、修理及售后服务 13、产品以往的保险情况： 三、产品销售情况 1、产品有哪些销售渠道： 2、产品销售范围 国内 国外 主要销售区域 3、产品近三年销售量 四、以往事故记录次数发生日期事故原因