基于MEDA方法的维修差错分析(共8页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上基于MEDA方法的维修差错分析民航飞行学院新津分院 万军 摘 要：本文介绍了美国波音公司开发的MEDA维修差错决断工具的理论、基本观点和分析方法，最后尝试用MEDA方法对某分院一起维修差错事件进行了分析。关键词：MEDA 维修差错 航空安全 事件调查 1 引言MEDA（Maintenance Error Decision Aid）是由波音公司和FAA、美联航、大陆航等联合开发的一种致力于调查致错因素的维修差错决断方法。同许多舶来品一样，MEDA方法在国内应用的不多，目前为止，仅有极少数国内的航空维修企业（如GAMECO、海南航空公司等）采用了MEDA。在学院内部，尽管也有一些机务干部曾接受过这一方面的培训，但真正运用的不多；各维修单位对维修差错的调查和管理，仍然采用传统的经验和方法。笔者撰写本文，希望能将MEDA方法进行一次较全面的介绍，为今后学院维修系统建立一套有效的规范的差错管理方法提供借鉴。2 MEDA的三个基本原则采用MEDA方法对已发生的差错进行调查，对现行运行程序中可能导致差错的因素进行分析，目的是要在更大程度上预防和避免差错的发生。其理论基础建立在以下三个原则之上：2.1 出现人为差错不是工作者的主观意愿。维修人员都是专业人员，他们的职责是保证安全，主观上，他们不会故意制造差错，他们也不愿意发生差错。事实上，绝大多数维修人员在出现差错之后都会十分后悔，甚至对自己当时所作的事情感到不可思议。正因为人为差错是违背当事人的主观意愿而产生的，所以MEDA调查表中根本就不把产生差错的员工姓名作为一项调查内容，更不把责难和教训出错的员工作为一项改进措施。MEDA认为直接工作的员工往往更清楚究竟问题出在哪里和如何改进，只有在不处罚员工的基础上，才能真正有效地调查出造成差错的原因和可行的改进措施。2.2 人总是存在着一定的出错概率。因为人本身具有不稳定性，一个人的行为总是要受到多方面的影响，包括身体状况，心理压力，环境制约等等，当一个人的行为受到这些因素的干扰时，就容易产生失误。早在1942年，美国的航空工程师墨菲就提出了著名的“墨菲定律”，用数学方法证明了人出现差错的必然性。MEDA并没有把杜绝人为失误作为目标，而是把重点放在了减少和纠正人为失误上，通过改善外界的因素来减少人出错的概率，并通过加强外部条件的限制，来及早发现和纠正人的失误，防止造成维修差错。2.3 人为差错具有可管理性。有效的、不断改进的管理是防止人为差错的主要途径。研究维修中人为因素，虽然不可能杜绝人为失误，却可以寻找一种防止维修差错的方法。一方面，可以通过改善影响人为因素的各种外部条件（如工作环境，工具设施等），降低出现人为失误的概率；另一方面，即使发生了人为失误，通过加强监督纠错手段（如自检，互检），也能够及时发现和纠正，使人为失误不至于造成维修差错。而这一切都是通过有效的管理来实现的，如果出现了人为维修差错，一定是管理中还存在问题，必须从管理上找原因，并加以改善。3 MEDA方法与国内传统的分析方法的差异对于维修差错事件，国内传统的分析认为常常归结为此人思想麻痹、责任心不强、一时疏忽等等，很难从隐含的事件原因背后去认真思考当时所处的背景。MEDA分析方法则不同，它不仅全面地提到问题是什么，有意识地忽略诱因的主次作用，而且还将造成事故或差错的诱发因素一一罗列出来，牵扯出平常不为人所见的各个方面固有的和潜在的安全隐患，侧重于使管理者清楚系统的症结在哪里，针对表现出来的问题采取各个击破的解决办法，防止事故的再次发生。4 应用MEDA方法对某分院一起维修差错事件进行分析4.1差错事件回放2007年4月5日，某分院机务工程部在组织完成一架PA44飞机螺旋桨振动校平衡工作中，发生一起斜口钳击伤螺旋桨的维修差错事件，该差错造成桨叶报废，损失近3万元人民币。4月5日上午，机务人员计划对该飞机进行试车检查和校螺旋桨振动平衡工作，该工作由一名质检员、一名机械组长和一名机械员共同完成，其中质检员负责试车检查，机械组长负责调试，机械员配合调试、工具管理和试车警戒。8:20，机械员用工具盘从大工具箱取走校平衡工作用的6件工具来到工作现场。8:30，完成测试安装和检查后，开始第一次试车。试车发现螺旋桨振动值偏高，同时发动机小转速过贫，于是机械组长负责对混合比和慢车转速进行了调整，质检员负责指导机械员进行了配重片调整。第2 次试车，结果振动值仍然偏高。机械员再次进行了配重片调整工作，并于9:40左右进行了第3 次试车，结果还是偏高。此后，改由机械组长对配重片进行调整，加装了配重片，于10:30左右进行了第4 次试车，试车发现振动值有所减小。于是机械组长又加添了配重片，打完保险后，机械组长顺手将所用斜口钳放在了左下方导风板上。此时，正好有美方服务代表一行3人来到工作现场，了解该飞机的使用情况，持续时间20分钟左右，于11:00左右离开。11:10左右，工作组开始第5次试车。发动机启动过程中，因发动机扭动使导风板上的斜口钳坠落，与高速旋转的螺旋桨桨叶剧烈相撞进而导致桨叶击伤报废。对于该差错事件，主管单位的调查认为是一起“典型的低级错误造成的”，最终归结为工作者有章不循、工作麻痹、作风不严谨等原因，在事后对有关责任人进行了严厉的处罚。4.2 运用MEDA方法进行调查分析笔者尝试按照MEDA观点和分析方法，对该事件之前的一系列步骤逐一进行排查，罗列出如下可能诱发事故的各种因素（包括管理和个人因素），以供参考：4.2.1 借用工具的隐患？机械员用工具盘从大工具箱取走校平衡工作用的6件工具，没有具体的工具交接清单，显然是凭经验和工作所需“随意的”取走的。坚持工具的“三清点制度”常挂嘴间，但如何进行细节控制却很少具体落实。从6件的工具数量上来说，手写一份醒目的工具领还单附在工具盘上非常必要，有助于提醒工作者随时清点。因此，随意领取工具不能不说是造成斜口钳遗漏的一个客观潜在因素。4.2.2 是分工不明确还是工作任务任意变更？在计划进行的校螺旋桨振动平衡工作中，工作组分工是明确的：由质检员负责试车检查，机械组长负责调试，机械员配合调试、工具管理和试车警戒。但工作开始后，由于出现一点小意外：“发动机小转速过贫”，于是本该负责调试工作的机械组长去进行了慢车调整，而配合调试工作的机械员成了振动平衡调试的主要工作者。这样一直持续到第3次试车，由于振动值“始终调不好”，所以在第4次试车前，机械组长就“亲自”上了。应该说，这种工作任务的变更是造成工具疏忽遗漏的又一潜在因素。4.2.3 工作和工作现场是否存在干扰？ 答案是显然的。人的因素研究表明，维修人员在受到外界干扰后，发生差错的可能性增加。在第5次试车前，因有“美方服务代表一行3人持续时间20分钟在工作现场的察看。”服务代表要“了解情况”，肯定有领导陪同，必然工作组成员要上前招呼寒暄一阵。最后，领导、代表走人，工作继续干。这种对工作者思维和注意力的干扰是最终造成工具疏忽遗漏的一个重大因素。4.2.4 是否已养成乱放工具的习惯吗？基于整流冷却的需要，莱康明发动机汽缸周边设计有一圈导风板，个别机务人员为了“顺手”和“方便”，时常将工具放在上面，久而久之，养成了“习惯”。客观地讲，在学院机务系统，这种习惯并不是个例，它实质反映出机务系统中存在着一种不良的团体文化包容了部分不规范的行为，使很多的规章制度中的细小、烦琐的环节，为人的感情和随意性所取代。作风影响习惯，细节决定成败，由于麻痹和对细节的忽视，不注意细节的培养，进而养成不良的维护习惯，是早晚要出差错的。4.2.5 从“自检”、“互检”、“专检”三检制度落实上讲，有谁对他的工作进行复查？尽管该工作有一名质检员全程参与，但从事件经过来看，质检员是没有履行好监督检查职责的。退一步讲，该项工作到不一定是一个“必检”项目，但从工作“互检”角度看也经不起检查。为了防止蛮干和个人在工作中的失误，民航维修部门制定了配套的“三检”制度，要求严格遵守工作单卡和各项安全制度。虽然直接工作者遗漏了工具，但质检员没有进行检查，机械员也没有负责进行工具清点。由此可见，“三检”制度在工作中落不到实处也是该差错值得深思的问题。4.2.6 在执行工作单卡过程中是不折不扣的吗？我们知道，发动机试车有试车检查单，前4次开车前是否按检查单进行了检查，不得而知。但第5次开车是肯定没有严格执行检查单的，如果有执行，那么按照单卡要求“围绕发动机走一圈”是肯定会发现问题的。试车前，也许工作者简单地看过检查单，从形式上讲是执行了工作单卡，但看的效果如何也不得而知。民航维修系统从苏制经验维护向英美制工作单卡维护方式的转变已有10多年的时间了，但这个弯还是没有转好，机务人员习惯性地忽视维护手册和工作单卡的事情屡有发生。不严格执行工作单卡是容易出差错的，甚至是流血和生命的代价。4.2.7 是否存在急躁赶工情绪吗？该项工作前后进行了5次开车。在第4次开车后，由于“久调不好”，工作人员心里可能已经存在了一点急躁的情绪。连续近3个小时的工作到最后一次开车已是11:10，临近中午下班吃饭时间，人心慌慌，工作组急于完工的情绪膨胀，这是造成工具遗漏的另一重大诱因。4.2.8 工作人员技术能胜任这项工作吗？螺旋桨振动调试虽不是一项技术要求非常高的工作，但也需要一定的经验和方法，笔者在分院从事机务工作时也曾亲自干过。经过对一些振动调试经验较丰富的人员进行了解，一般来说进行23次的调整基本就能达到振动标准，连续进行5次试车调整的情况尚不多见，除非对振动测试的程序未能真正掌握熟练，或方法不对。如果技术熟练，掌握要领，12次试车搞定，也就不会造成后来心浮气躁、遗漏工具了。这就涉及到培训部门组织技术培训的问题，对各层次人员进行相应层次的维修项目培训是否到位，是否覆盖到系统的各个方面，看似无关紧要，实际上与安全密切相关。 综上可见，通过利用MEDA方法进行分析，这起差错事件，看似是“一起简单的、原因清晰的低级错误”，但实质不然，在事件背后牵扯出了一系列的各种诱因。其实，我们无需在意这些诱因的主次作用，只需要找出平常不为人所见的各个方面现有的和潜在的安全隐患，进而对症下药，各个击破。5 结束语 人为因素研究、抓防人为差错工作已成为学院机务维修管理的一项十分重要的内容，但由于传统的管理理念根深蒂固，使得国外一些很好的研究和方法不能迅速推广和应用。当前，学院高速发展的形势也给维修系统带来了极大压力，要想使整个系统真正减少维修差错，确保持续安全，唯有改变观念、改进管理，而引进国际上的先进管理理念（如MEDA、SMS等）不失为改进管理的一条捷径。 参 考 文 献1 班永宽编著.航空事故与人为因素.北京：中国民航出版社，2002.22 中国民用航空总局航空器维修人的因素课题组编著.人的因素案例集.北京：中国民航出版社，2003.83 祁元福等编译.世界航空安全与事故分析(第三集).北京：中国民航出版社，1998.104 罗云，程五一编著.现代安全管理.北京：化学工业出版社，2004.35 民航西南地区管理局编写.2005-2007年民航西南地区航空不安全事件调查报告汇编.四川成都：2008.36 中国民航飞行学院机务处.维修管理文件(CFED2007RD011).四川广汉：2007.47 李廉康，从波音公司维修失误决断方法看维修差错管理的传统弊端J.民航管理.2001年第9期.专心-专注-专业