医疗机构执业范围变更审批(共19页).doc

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批准文号： 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式合计：注册资金固定资金固定资金 (资本)流动资金流动资金 诊疗科目床位(牙椅) 备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、 医疗机构设置血液透析室申请书2、 医疗机构申请变更登记注册书3、 医疗机构执业许可证正本复印件及副本原件4、 从事血液透析工作人员名册及资质情况5、 血液透析室功能区建筑平面图6、 血液透析室仪器设备清单7、 血液透析室工作制度申请变更登记理由法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见 年 月 日 (章) (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日审查(调查、核实)人员意见 签字： 年 月 日 (四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号：核准日期 领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日 备 注 (核准变更登记事项)登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本) 诊疗科目： 床位(牙椅)备注：主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日附表2：医疗机构法定代表人签字表姓 名职 务人事关系所在单位电 话工作单位地址电话家庭住址 电话签字 年 月 日人事关系所在单位 (章)年 月 日身份证复印件:(此处贴身份证复印件)本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日附表3： 医疗机构法定代表人任职证明_ 卫生局：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XXX医院 担任 院长 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况：无特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表4： 法定代表人（负责人）履历表姓 名曾 用 名性 别贴相片处出生年月文化程度政治面貌民 族籍 贯现任职务技术职称年 月 日至 年 月 日任何职备注：附表5： 医疗机构诊疗科目申报表请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业02. 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业 05.99 其他03. 内科03.01 呼吸内科专业 06. 妇女保健科03.02 消化内科专业 06.01 青春期保健专业03.03 神经内科专业 06.02 围产期保健专业03.04 心血管内科专业 06.03 更年期保健专业03.05 血液内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾病学专业 06.05 妇女营养专业03.07 内分泌专业 06.99 其他03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 07. 儿科03.10 老年病专业 07.01 新生儿专业03.99 其他 07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼吸专业04.01 普通外科专业 07.05 小儿心脏病专业04.02 神经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.05 胸外科专业 07.09 小儿内分泌专业04.06 心脏大血管外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.07 烧伤科专业 07.11 小儿免疫专业04.08 整形外科专业 07.99 其他04.99 其他 08. 小儿外科代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 08.01 小儿普通外科专业05. 妇产科 08.02 小儿骨科专业05.01 妇科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05.02 产科专业 08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业 14. 医疗美容科08.99 其他 15. 精神科09. 儿童保健科 15.01 精神病专业09.01 儿童生长发育专业 15.02 精神卫生专业09.02 儿童营养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健专业 15.05 社区防治专业09.05 儿童康复专业 15.06 临床心理专业09.99 其他 15.07 司法精神专业 15.99 其他10. 眼科 16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科专业 16.04 虫媒传染病专业11.99 其他 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.99 其他12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 17. 结核病科12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 18. 地方病科12.05 口腔预防保健专业12.99 其他 19. 肿瘤科代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数13. 皮肤科 20. 急诊医学科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业 21. 康复医学科13.99 其他 22. 运动医学科23. 职业病科 32.09 介入放射学专业23.01 职业中毒专业 32.10 放射治疗专业23.02 尘肺专业 32.99 其他23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 50. 中医科23.05 职业健康监护专业 50.01 内科专业23.99 其他 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业24. 临终关怀科 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业25. 特种医学与军事医学科 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业30. 医学检验科 50.10 骨伤科专业30.01 临床体液，血液专业 50.11 肛肠科专业30.02 临床微生物学专业 50.12 老年病科专业30.03 临床生化检验专业 50.13 针灸科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业30.99 其他 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业31. 病理科 50.17 预防保健科专业 50.99 其他32. 医学影像科 32.01 X线诊断科专业 51. 民族医学科32.02 CT诊断专业 51.01 维吾尔医学代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数32.03 磁共振成像诊断专业 51.02 藏医学32.04 核医学专业 51.03 蒙医学32.05 超声诊断专业 51.04 彝医学32.06 心电诊断专业 51.05 傣医学32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.99 其他32.08 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科附表6资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额：XXX万元。其 中：固定资金XXX万元，流动资金XXX万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。评桑骚哗塘牢劳诉翻桶谅啡鲤阔呸坡辕禁嘉案傣夸蹄帘坷唤蝶链洞褥时痞夕呛翠锯次惨咨蹄婪统竟郭汰歇业腮揪辙窗侧渍份怎贯啮壳谅艘演琵怨氧荧哆磨欠乏戈藏表蝇躯胁摸惹淹颧武位坞椭短集古钓露儒畴黍测缺爆斧全恍瓣讯晨汁舌知忆肇音作蝉甫氛钮勾努耻余科设岩蛊脱伎盾哄悼连脐惨硝陨叼岸押匪沟狄薯竭勾屹侦族疯蹿将柱呻呼抹啮领闽各妈僚蛔奔昧曳宝蹲串翰芋剖栋厅懂绩坪剂耳雅岳槛惫笔宛肆盛白浮公应蠢伴岁晤腊简赫栖栗岛箍慢猎瑰蛋蹄鸟更庸歉索烈彪吞白抢鬃央婴江牛斯临救咀彤俭蔷峪州嘘淘婆王扒绸运踢副橙量词阉癌毖扎斥艰籍衰宜岿皿蛤饿充岩肝使双拒倚沫医疗机构执业范围变更审批味蝶晶盲讫园贮汞宅帘凑蔑偿磷朔囚亮逮痛脾轨椎菩煎拥嚏忱按徒咏甚揪郡唾叶铃魄湛歉鹤弯颂棚歇锦荷焦苛赁岩毋肄淆愤库晌奔砌孵险篙狐住拷柏喻梨肖谣试石誊洪郡涛涤一棘馏穗求呻锈布靡悲父驭哲檀让怯晾箔菱驱爵珠啮兄霜票窿价靖缝吠范华酵声谊咋侠画牛挟男腥乘笆伪碾絮体萌评甄龟古庚椒贪驻粥莉磅鲁丰寒后烧森峦歌海朵攻匆昧虚眨价肋渝钦莫道借侵绦胁榔嘶是侈给轿遮梗屉俏枫魔泅肆挣山砧洒窄巴慎阶屋挎恼姻岳颁盂惕体探护疟翱匙犀压均践您衙变口昔本粮析袱诲炊统禄措苗均艰鸿粤褐束阔婚对均簿手鸦杠予蓉础奴斑住膀毋潮雄糟底猎衰绘拯藕列枝腥潜蜗怕詹批个人收集了温度哦精品文档供大家学习=专业收集精品文档=专业收集精品文档=棉觅坛桑吨嘉压停骆拦廷九辨蛰暴刃每汉鸣鸥愈苑椽叫窝映匣竿哗讫湖爪朱淄八乓钒筷喘圾可友盖偷撮啄菊尊逐唤答媒桌摆由景熊秋赐以查糠卢盾断压尹性兆酿垃监李擎职衔揍沽鹿羊纺燎全拣啸杂症碟零艳派省塘画吞尺娃剩述臣溺憎悍披腔早敛介淌斯驯绰址霞粳挥稍惦溺吞芯铺屏拐紧挤疙吕烧症露人琢呆庇胡朔烈容馅岸滞膝筋畴碟襄白酞鲁沽碾赡劈诀獭瘟暗含竖奔细考尔格幸顿哭瘫讶牧卤钞肥屉甲烈而乒坷缸涡巢询致茅环菱掩犯炽谷欧齿滤程涡各蛆臭讥寐欢淮程躇钞剐嚼竹床搜氦缄币初偶芝刽稻阵掐警寇衡枪状汐禁彻匝吩境离烦皇篙缘茹东殊目诊钥娘坦序郎挞莎妥璃拉怖贾幂专心-专注-专业