幼儿园教职工健康状况管理个人台账(共12页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名： 所在社区： 电话：2.17日以前活动情况是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史？过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期2.172.182.192.202.212.222.232.242.252.262.272.282.293.1早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名： 所在社区： 电话：3.2-3.15活动情况是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史？过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期3.23.33.43.53.63.73.83.93.103.113.123.133.143.15早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名： 所在社区： 电话：3.16-3.29活动情况是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史？过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期3.163.173.183.193.203.213.223.233.243.253.263.273.283.29早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名： 所在社区： 电话：3.30-4.12活动情况是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史？过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期3.303.314.14.24.34.44.54.64.74.84.94.104.114.12早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名： 所在社区： 电话：4.13-4.26活动情况是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史？过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期4.134.144.154.164.174.184.194.204.214.224.234.244.254.26早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名： 所在社区： 电话：4.27-5.10活动情况是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史？过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期4.274.284.294.305.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名： 所在社区： 电话：5.11-5.24活动情况是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史？过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期5.115.125.135.145.155.165.175.185.195.205.215.225.235.24早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人： 年 月 日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账姓名： 所在社区： 电话：5.25-6.7活动情况是否在过去14天有过湖北省（特别是武汉市）旅行史？过去14天是否同前14天内从湖北（特别是武汉市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人： （签名）日期5.255.265.275.285.295.305.316.16.26.36.46.56.66.7早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人： 年 月 日专心-专注-专业