健康状况确认书.doc

健康状况确认书（老年游客报名参加旅游时填写，作为旅游组团合同的附件）参团游客姓名： 身份证号： 应急联系方式（能随时联系到的亲属）：姓名： 联系电话： 旅行社告知事项为了确保老年游客能愉快地完成旅行，我们提示如下：一、 旅游系长距离、长时间旅行，途中乘飞机（火车）、汽车的时间较长，加之食宿条件不同于平常习惯，可能会比较辛苦，请权衡自己的健康状况是否适应本次旅行。二、行动不便或生活不能自理者、患有严重疾病（包括但不限于：心脑血管疾病、循环系统疾病、精神疾病以及在旅行途中容易复发、可能威胁生命安全的慢性疾病）者，不宜参加本次旅行。三、如因游客的健康状况导致住院治疗、提前退团等任何影响旅行的问题，需要由本人承担相关责任及额外费用。游客承诺事项本人已仔细阅读上述“旅行社上述告知事项”，知悉此次旅游的行程安排，确认个人健康状况并无不适合本次旅行之事项，并已征得家属（或监护人）及同行亲友对本人参加此次旅游的同意。参团游客本人签名： 签署日期： 年 月 日