伦理审查的申请表.docx

伦理审查申请表 AF/04-04.01/05.0无锡市中医医院伦理委员会IRB of Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine新技术项目伦理审查申请表Application Form for Ethical Review of New Technology Projects项目名称项目类型 c 限制性医疗技术 c医学新技术项目申请人科 室基本情况是否已在专家协助下开展 c 是 c否开展的例数项目简介 技术应用的目的1. 患者受益 消除病痛 改善功能 延长生命 恢复健康 2. 家庭受益 经济受益 情感受益 精力受益3. 行业受益 医疗水平提升 经济效益提高 社会效益提高4. 社会受益 满足医疗保健需求 维护家庭婚姻道德 维护社会道德技术应用的主客观条件o1. 技术功效、安全性、成本等居同类技术领先 c是 c 否o2. 具有防范主观、客观故意滥用医疗技术的措施 c是 c 否3. 具有滥用行为责任追究措施 c是 c 否o4. 仪器设备、设施能够满足技术应用的需要 c是 c 否医疗技术使用主体的资格1. 医疗机构主体开展该技术资格合法 是 否2. 申请人开展该技术资格合法 是 否3. 申请人不良医疗道德记录 有 无患者权益保障1. 1. 患者具有选择其它诊疗措施的权利 是 否2. 2. 技术受益、风险、风险应对措施的告知合规合法 是 否o3. 患者签署知情同意的过程避免了胁迫和不正当的影响 是 否科学性、可行性论证经过医院学术委员会讨论并同意 c是 c 否申请文件1 伦理审查申请表2 卫计人员诊疗技术权限档案/个人手术权限申报表（复印件）3 医务处、学术委员会对开展该项技术的审核意见4 项目开展自评报告5 申请者开展此项技术的履历签字与签章申请人申请日期年 月 日科室意见科主任签字： 日期：医务处意见（部门签章）医务处长签字： 日期：第 2 页 共 2 页