西南大学2022年研究生招生体格检查表.doc

西南大学2022年研究生招生体格检查表报考单位： 报考专业： 身份证号：姓 名性 别年 龄民 族个人照片既往病史（此栏由学生如实提供） 眼 科 裸 眼视 力 右矫 正视 力 右 矫正度数 检查者 医师签名 左左 矫正度数 色 觉检 查 彩色图案及彩色数码检查：空后色觉检查图（ ） 俞自萍色盲检查图（ ）单色识别能力检查： 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） 检查者 眼 病 内 科 血压 mmHg 检查者 医师签名 发 育情 况 心 脏及血管 呼 吸系 统 神 经系 统 口 吃 腹 部器 官 肝 厘米 性质脾 厘米 性质 其 它 外 科 身高 厘米 体重 千克 检查者 医师签名 皮 肤 面 部 颈 部 脊 柱 四 肢 关 节 其 它 耳鼻咽喉科 听 力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师签名 嗅 觉 检查者 耳 鼻咽 喉 口腔科 唇 腭 医师签名 牙 齿 其 它 胸部 X 射线检查 医师签名 化 验 丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 医师签名 体检机构意见 主检医师签名： 体检机构公章 年 月 日