临泉县人民医院工作人员职业暴露登记.doc

临泉县人民医院工作人员职业暴露登记姓 名：性别：年龄：科室：发生暴露时在场人员：发生时间、经过：基 本 情 况暴 露 方 式（一）接触暴露（二）针刺或锐器割伤乙肝疫苗接种史：有（ ） 无（ ）1、皮肤：无破损（ ） 有破损（ ）1、何种器械：空心针（ ） 实心针（ ） 刀片（ ）其他：HbsAb（ ） HBsAg（ ） HbeAg（ ）2、粘膜：眼（ ） 口腔（ ）鼻腔（ ）一年内职业暴露史：有（ ） 无（ ）3、暴露时间 分钟2、损伤程度：表皮擦伤、针刺（ ） 伤口较深、有血迹（ ）既往暴露是否按常规处理：是（ ） 否（ ）4、接触面积 Cm2暴露者防护情况：戴护目镜（ ） 戴口罩（ ）戴防护手套（ ）其他：5、污染物来源：血液（ ）何种液体（ ）其他：3、污染物来源：血液（ ） 何种液体（ ）其他：暴露后紧急处理：肥皂液（ ） 清水冲洗（ ） 挤出伤处血液（ ） 消毒药物（ ） 局部包扎（ ） 冲洗时间（ ）分钟暴 露 后 预 防 性 治 疗 方 案评 估 与 预 防1、是否需要预防性治疗：是（ ） 否（ ） 评估（由感染管理科填写）： 2、用何种药物及用量暴 露 源 严 重 程 度患者姓名性 别住 院 号年 龄3、开始用药时间：项 目结 果确诊时间4、停止用药时间;即 刻临床诊断：乙型肝炎（ ） 丙型肝炎（ ） HIV感染（ ） 梅毒（ ） 其他：5、毒副作用6周6、中断用药：有（ ） 时间： 无（ ）12周6个月暴露者科室负责人填 表 时 间 医院感染管理科