防癌风险评估问卷(共7页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上 省市区街道社区序号受访编号：|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_| 城市癌症早诊早治项目防癌风险评估问卷姓 名： 性 别：1. 男 2. 女 |_|出生日期：|_|_|_|_| 年 |_|_| 月 |_|_| 日 (请填写阳历生日)民 族：1. 汉族 2. 蒙古族 3. 回族 4. 满族 5. 壮族 6. 维吾尔族 7. 哈萨克族 8. 其他，请注明 |_|籍 贯： 省 市 县（区）身份证号：|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|联系电话：|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_| (固定电话) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| （手机）常住地址： 工作单位： A基础信息A01、身高：|_|_|_| 厘米 A02、体重：|_|_|_|.|_| 公斤 A03、腰围：|_|_|_| 厘米专心-专注-专业A04、文化程度：1. 未受教育 2. 小学 3. 初中 4. 高中/中专/技校 5. 大专 6. 大学及以上 |_|A05、婚姻状况：1. 未婚 2. 初婚 3. 再婚 4. 离异 5. 丧偶 6. 未婚同居 |_|A5.1、 如有婚史，您初次结婚的年龄（周岁）： |_|_|A06、您的职业：1. 专业技术人员 2. 国家机关和企事业单位负责人 3. 职员 4. 商人 5. 农民 6. 工人 7. 服务性工作人员 8. 家务 9. 其他，请注明 |_|A07、您是否有有害物质职业接触？ 0. 否（跳转至B01） 1. 是 |_|A7.1、职业接触何种有害物质（可多选）？ 1. 石棉 2. 橡胶 3. 煤尘、粉尘 4. 农药 5. 放射线 6. 铍、铀、氡等 8. 其他，请注明 |_|_|_|_|_|_|_|B饮食习惯B01、近两年来，您个人下述食物的平均摄入量（可从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）？B1.1、新鲜蔬菜（不包括土豆，未烹饪的生重）：0. 从不吃 1. 5斤/周 2. 5斤/周 |_|B1.2、新鲜水果（未去皮的生重）：0. 从不吃 1. 2.5斤/周 2. 2.5斤/周 |_|B1.3、畜肉（这里指猪、牛、羊肉，未烹饪的生重）：0. 从不吃 1. 7两/周 2. 7两/周 |_|B1.4、粗粮（除白面和大米以外的杂粮、未烹饪的生重）：0. 从不吃 1. 1斤/周 2. 1斤/周 |_|B02、您平时的饮食喜好习惯：B2.1、冷热度：1. 烫 2. 适中 3. 凉 |_|B2.2、干稀度：1. 干 2. 适中 3. 稀 |_|B2.3、口味：1. 重盐 2. 适中 3. 清淡 |_| B2.4、油脂：1. 油脂较高 2. 适中 3. 油脂较低 |_|B03、您经常食用腌晒食品（咸鱼、酸菜、泡菜、咸菜等）吗？ 1. 从不 2. 有时 3. 经常|_|C、生活环境、方式和习惯C01、您近十年来的生活环境是否存在较严重空气污染（如长期在大城市生活则直接被认定有空气污染）？ 0. 否 1. 是 |_|C02、近十年来，您的住房是否进行取暖？ 0. 否（跳转至C03） 1. 是 |_|C2.1、主要取暖方式：1. 集中暖气 2. 用电 3. 太阳能 4. 天然气 5. 烧煤 8. 其他，请注明 |_|C03、近十年来，您家的主要做饭燃料种类： 1. 天然气液化气 2. 用电 3. 烧煤 8. 其他，请注明 |_|C04、近十年来，您家做饭时住房内的油烟情况？ 1. 无烟 2. 少许 3. 较多 4. 很多 |_|C05、您是否吸烟（每天吸一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟）？ 0. 否，从不吸（跳转至C06） 1. 是，目前仍在吸 2. 以前吸，目前已戒烟 |_| C5.1、如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸烟多少支（1两烟叶50支卷烟）？ |_|_|_|C5.2、如果您仍在吸烟或曾吸烟，扣除戒烟年数，共吸烟多少年（不足一年按一年计）？|_|_|C5.3、如果您目前已戒烟，这次戒烟已持续多少年（不足一年按一年计）？|_|_|C06、您长期居住和或工作的室内环境中，是否有人经常吸烟？ 0. 否（跳转至C07） 1. 是|_|C6.1、如果是，那么在有烟雾室内环境中，您居住和或工作了多少年（不足一年按一年计）？|_|_|C07、您是否经常饮酒（经常是指平均每周至少1次，连续6个月以上）？ 0. 否，从不饮（跳转至C08） 1. 是，目前仍经常饮（跳转至C08） 2. 以前是，目前已戒酒 |_|C7.1、如果您目前已戒酒，这次戒酒已持续多少年（不足一年按一年计）？ |_|_|C08、您是否经常饮茶（经常指平均每周至少3次，连续6个月以上）？ 0. 否，从不饮 1. 是，目前仍经常饮 2. 以前是，现在不经常饮 |_|C09、您是否经常参加体育锻炼（经常是指平均每周3次以上，每次超过30分钟）？ 0. 否 1. 是 |_|D、心理和情绪D01、近些年您是否曾经受较大的精神创伤（亲人患重病或死亡、家庭不和破裂、重大财产损失、意外失业、重大意外身体伤害、暴力恐吓等）？ 0. 否 1. 是 |_|D02、近些年您是否有较长一段时间内精神处于压抑状况（连续超过6个月）？ 0. 否 1. 是 |_|E、既往史E01、您是否曾被确诊患有任何癌症（非黑色素瘤性皮肤癌除外）？ 0. 否（跳转至E02） 1. 是 |_|E1.1、如果是，那么是何种癌症 E02、您是否进行过乙肝表面抗原（HBsAg）检测？ 0. 否（跳转至E03） 1. 是|_|E2.1、如果是，那么结果为：0. 阴性 1. 阳性 9. 不清楚 |_|E03、您是否进行过粪便潜血试验（FOBT）检测？ 0. 否（跳转至E04） 1. 是|_|E3.1、如果是，那么结果为：0. 阴性 1. 阳性 9. 不清楚|_|您是否有下述疾病病史（经正规医疗机构明确诊断）？E04、慢性呼吸系统疾病：0. 否（跳转至E05） 1. 是|_|E4.1、肺结核：0. 否 1. 是|_|E4.2、慢性支气管炎：0. 否 1. 是|_|E4.3、肺气肿：0. 否 1. 是|_|E4.4、哮喘支气管扩张：0. 否 1. 是|_|E4.5、矽肺或尘肺：0. 否 1. 是|_|E4.6、其他：0. 否 1. 是，请注明 |_|E05、上消化系统疾病：0. 否（跳转至E06） 1. 是|_|E5.1、反流性食管炎： 0. 否 1. 是|_|E5.2、浅表性胃炎：0. 否 1. 是|_|E5.3、萎缩性胃炎：0. 否 1. 是|_|E5.4、胃溃疡：0. 否 1. 是|_|E5.5、十二指肠溃疡：0. 否 1. 是|_|E5.6、胃息肉病：0. 否 1. 是|_|E5.7、残胃：0. 否 1. 是|_|E5.8、胃粘膜异型增生：0. 否 1. 是|_|E5.9、胃肠上皮化生：0. 否 1. 是|_|E5.10、其他：0. 否 1. 是，请注明 |_|E06、肝胆系统疾病：0. 否（跳转至E07） 1. 是|_|E6.1、慢性乙型肝炎：0. 否 1. 是|_|E6.2、慢性丙型肝炎：0. 否 1. 是|_|E6.3、肝硬化：0. 否 1. 是|_|E6.4、血吸虫感染病史：0. 否 1. 是|_|E6.5、脂肪肝：0. 否（跳转至E6.6） 1. 是|_|E6.5.1、如果是，那么为：1. 轻度 2. 中度 3. 重度 9. 不清楚|_|E6.6、其他肝脏疾病：0. 否 1. 是，请注明 |_|E6.7、胆结石症：0. 否（跳转至E07） 1. 是|_|E6.7.1、如果是，那么为：1. 肝内胆管结石 2. 肝外胆管结石 3. 胆囊结石 9. 不清楚|_|E07、下消化系统疾病：0. 否（跳转至E08） 1. 是|_|E7.1、肠息肉：0. 否 1. 是|_|E7.2、慢性结(直)肠炎：0. 否 1. 是|_|E7.3、其他：0. 否 1. 是，请注明 |_|E08、其他系统疾病：0. 否（跳转至F01） 1. 是|_|E8.1、高血压：0. 否 1. 是|_|E8.2、高血脂症：0. 否 1. 是|_|E8.3、糖尿病：0. 否 1. 是|_|E8.4、其他：0. 否 1. 是，请注明 |_|F、恶性肿瘤家族史 F01、您的血缘亲属中，是否有人曾患癌症？ 0. 否（男性受访者请签名并结束问卷，女性受访者请跳转至W01） 1. 是|_|F1.1、如果是，请您填选下面表格：是否为下列癌种？是何亲属曾患此种癌症（请从表格下方代码中填选）？肺癌：0. 否 1. 是 |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|食管癌：0. 否 1. 是 |_|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|胃癌：0. 否 1. 是 |_|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|肝癌：0. 否 1. 是 |_|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|结(直)肠癌：0. 否 1. 是 |_|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|其他（包括不清楚）：0. 否 1. 是 |_|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|亲属关系代码：1=母亲 2=父亲 3=姐妹 4=兄弟 5=祖父母 6=外祖父母 7=叔姑 8=舅姨 9=堂兄弟姐妹 10=表兄弟姐妹 11=其他 男性受访者，如果您确认A-F项的所有问题填选真实准确，请签名：_ |_|_|_|_| 年 |_|_| 月 |_|_| 日（男性受访者请您确认签名并结束问卷回答，女性受访者请您翻页并继续回答W项问题）调查员编号：|_|_| 签名： 审核员编号：|_|_| 签名： W、女性生理和生育（仅女性受访者填写）W01、您的首次月经年龄是（周岁）：|_|_|W02、您的月经周期是否规律？ 0. 否 1. 是 |_|W03、您是否已绝闭经？ 0. 否（跳转至W04） 1. 是 |_|W3.1、如果是，那么您的停经年龄是（周岁）：|_|_|W04、您是否曾分娩（包括自然分娩和剖腹产）？ 0. 否（跳转至W06） 1. 是 |_| W4.1、如果是，那么您的初次生育年龄是（周岁）：|_|_|W05、您是否有哺乳史？ 0. 否（跳转至W06） 1. 是 |_|W5.1、如果是，那么共累计哺乳多少个月（不足一月按一月计）？ |_|_|W06、您是否曾患良性乳腺疾病（乳腺增生、结节、导管扩张、良性纤维腺瘤、感染等）？ 0. 否 1. 是，请注明疾病名称： |_|W07、您是否曾进行女性生殖系统手术（子宫、卵巢和输卵管等部位的手术，包括剖腹产）？ 0. 否 1. 是，请注明手术名称或手术部位： |_|W08、您是否有血缘亲属曾患乳腺癌？ 0. 否（跳转至W09） 1. 是 |_|W8.1、如果是，她们是否是您的二级内血缘亲属（母亲、亲姐妹、祖母和外祖母、姑姨）？0. 否（跳转至W09） 1. 是 |_| W8.1.1、如果是您的二级内血缘亲属，那么共有几人 ？ |_|_|W8.2、您是否有一级血缘亲属（母亲、亲姐妹）在50岁及以前曾患乳腺癌？ 0. 否 1. 是 |_|W09、您是否有血缘亲属曾患卵巢癌？ 0. 否（请签名并结束问卷） 1. 是 |_|W9.1、如果是，她们是否是您的二级内血缘亲属（母亲、亲姐妹、祖母和外祖母、姑姨）？0. 否（请签名并结束问卷） 1. 是 |_|W9.1.1、如果是您的二级内血缘亲属，那么共有几人 ？ |_|_|如果您确认A-W项的所有问题填选真实准确，请签名：_ |_|_|_|_| 年 |_|_| 月 |_|_| 日调查员编号：|_|_| 签名： 审核员编号：|_|_| 签名：